化疗在癌症治疗中到底有没有作用？

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近来，许多知乎网友邀约提问“化疗到底有没有作用？“。对此，袁大夫就这一问题作一专栏文章，希望给广大知乎网友一些参考。
目前，针对癌症治疗主要有三大治疗方式：手术，放射治疗和化学治疗。近年来，逐渐兴起的生物治疗也在癌症治疗中崭露头角，成为第四大类癌症治疗方式。其中，外科手术在癌症治疗中的贡献率大概在70%，放疗约占20%，化疗约占10%。因此，对于大多数癌症，外科手术仍旧是主要的、可能的治愈手段，而放疗和化疗多为癌症辅助治疗或晚期癌症的姑息治疗。但是，对于某些癌症，放疗或化疗则是主要的治疗或者治愈手段，如鼻咽癌的放射治疗、淋巴瘤的放射治疗、子宫内膜癌的化疗、生殖细胞恶性肿瘤的化疗等都是其主要治疗手段，并且这些癌症可以通过放疗和（或）化疗得以治愈。
但是，由于化疗药物大多为细胞毒类药物，在杀灭癌细胞的同时也会对身体的正常细胞产生损害，因此其在实际应用中的药物毒副作用一直为癌症患者所诟病，甚至一些患者和家属认为许多癌症患者在接受化疗后病情发展更快，最终因化疗的毒副作用导致死亡。那么，化疗真的会导致癌症患者过早死亡吗？答案是否定的。
化疗在人类与癌症上百年的斗争中一直扮演着重要的角色。作为一种古老的癌症治疗方式，化疗从来没有退出过癌症治疗的历史舞台，并且随着人类对癌症认识的不断深入，其作用也越来越重要。大家可能知道，最开始的化疗药物出现在上世纪40年代，来自世界大战中的生化武器：芥子气。美国当初为了研究芥子气致死原理，派科学家去研究被这种毒气杀死的人，结果发现无一例外，这些人体内淋巴细胞几乎全部被破坏。这个研究报告发表后，有人开始研究更强的毒药，准备迎接第三次世界大战，但耶鲁大学的两名药理学教授脑洞大开: 既然芥子气能杀死正常淋巴细胞，是否也能杀死淋巴癌细胞呢？能否改进芥子气，然后用于治疗淋巴癌和白血病呢?果不其然，临床试验结果证明，芥子气改进后得到的“氮芥”类化疗药物，对淋巴癌、白血病等有不错的效果，因此直到今天还在使用。可见，芥子气之所以被用于尝试治疗淋巴癌，并不是胡乱抓一个毒药来尝试，而是建立在它能高效杀死淋巴细胞的客观证据上。“氮芥”作为化疗药物的鼻祖出现，固然有一定意外的因素，但其背后每一步都是有科学依据的。在它之后出现的其它化疗药物，绝大多数也都经过了严格的科学和临床论证，比如砒霜治疗某些白血病效果也很好。氮芥，砒霜，用多了是杀人毒药，用适量则是救命的良药。知其然，知其所以然，这才是科学的根本态度。
笔者作为一名外科医生，我并不认为手术可以解决癌症治疗的所有问题。相反，根据多年来总结癌症的生物学特性和临床治疗的经验，我认为化学药物治疗会在今后成为癌症治疗的主要手段。癌症是一种全身性疾病。癌症的发生和发展是由于机体的免疫系统等相关机制的紊乱和破坏，是正常细胞分化演变为无限增殖，而机体有无法及时清除这些变异的细胞，日积月累，最终发展为癌症。也就是说，身体的某个器官出现肿瘤病灶（如肺癌、胃癌等），即使是在疾病的早期，也并不代表只是该器官出现问题，而是整个人体系统出现了相关机制的紊乱和破坏，从而导致癌症的发生发展以及其他器官的癌细胞转移。相比于手术和放疗的局部治疗方式，化疗是作用于全身的，随着静脉药物的输入可以到达全身各个器官和系统，从而有可能全面杀灭癌细胞。曾经有学者预言：由于癌症是一种全身性疾病，将来一定是某种药物攻克癌症。我对此是赞同的。但是，目前化疗药物仍有许多值得改进的地方，如化疗药物的毒副作用、化疗药物针对癌细胞的特异性杀灭作用从而减少对正常细胞的破坏等等。其实，这些有关化疗药物的问题目前已得到较大改善，今后也是癌症药物治疗领域需要重点攻克的研究项目。
那么，目前化疗在癌症治疗中到底都有哪些作用呢？
1.单靠化疗就能治愈一些癌症。
很多癌症早已不是绝症，癌症的存活率在过去几十年中有了非常明显的变化。每种癌症生存率大幅提高的原因不一样。前面已经提到的子宫内膜癌，以及睾丸癌、白血病和霍奇金淋巴癌来说，可以只依靠化疗就可能将这些癌症治愈并长期无病生存。
2.绝大多数化疗的目的是延长病人生命，而非治愈。
癌症是个顽疾，单靠化疗，乃至任何药物就治愈的癌症病人还是少数。更多的时候，尤其是对晚期癌症的治疗，现实的目的是延长病人生命，特别是有质量的生命，而并非治愈。由于不切实际的希望，有人因为化疗没能治愈癌症，就得出“化疗无用论”，这是不公平的。对于很多癌症，化疗虽然不能治愈，但能显著延长生命。一方面，这让病人有机会和家人朋友一起完成更多心愿，但更重要的，让病人有机会等到新的更好的疗法出现。
比如，美国有个小女孩叫Emily Whitehead，她5岁得了急性白血病，前后经历了两轮化疗，最后还是复发。可能很多人会说化疗是失败的，但事实上，正是化疗让她多活了两年（2010到2012），这才等到了CAR-T疗法的出现，成为了第一个尝试这种疗法的儿童。由于疗效惊人，而且长得卡哇伊，她成了目前世界上最有名的癌症病人。
网上有一个针对化疗延长病人生存作用的一个比喻，我非常赞同！说化疗对于一个癌症患者就好比一个在沙漠中行将渴死的人，给他一点水（化疗），虽然可能是“杯水车薪”，但至少给了他再走几公里去寻找绿洲的机会。怎么能说这点水没用呢？没有化疗，就没有Emily的故事。
3.每个化疗药物作用机制都不同，现代化疗都是使用药物组合，而且随时都在优化。
临床常使用的化疗药物有几大类，几十种，现在已经很少使用单一药物，都是使用几种化疗药物的组合，因为研究发现某些化疗药物组合之后，比单独使用效果好很多，经常会1+1>2的效果。并且，通过联合用药可以降低单一药物的剂量浓度，从而可以减少因单一药物剂量过大造成的相关毒副作用，使患者的体验度更好。
4.化疗药和靶向药的界限很模糊，某些“化疗药物”其实是靶向药物。
总体来说，靶向药物是比化疗更新一代的抗癌药，第一个真正的靶向药物是2001年上市的格列卫，而现在大家听得最多的应该是治疗肺癌的易瑞沙。很多人觉得靶向药高大上，化疗药矮丑穷。以“价”取人是这么回事，因为靶向药物就一个字：“贵”，一个月上万，乃至上10万都不奇怪，化疗药物则比较便宜。
但靶向药物真比化疗药物好很多么？还真不一定。
首先，靶向药物其实也是化疗药物，只不过是“定向设计”的化疗药物。“靶向药物”是指针对肿瘤中的特异蛋白靶点而设计的化疗药物。靶向药物的核心有两点：第一，作用靶点清楚，第二，靶点是对癌症重要，最好是只有癌细胞才有的基因。而相对的，化疗药往往不符合这俩要求：它们或者靶点不清楚，或者靶点不是癌症特有的。但随着科学的进步，我们发现有的“化疗药”其实就是靶向药物。
化疗药物的毒副作用并没有传说中的那么可怕！
众所周知，化疗药物杀死癌细胞同时，最大副作用就是杀死大量免疫细胞，所以说它破坏免疫系统是对的，但是，化疗药物并不会杀死所有免疫细胞，总会剩下一小戳幸存的免疫细胞，对癌细胞还有点战斗力。好的化疗药物虽然不幸杀死了很多免疫细胞，但能激活剩下的精英，帮助它们更好地杀死癌细胞。比如，常见的化疗药物多柔比星，除了直接杀死癌细胞，还能帮助免疫系统识别癌细胞。
最近有句话很流行：“或许一切有效的抗癌药物本质上都是免疫药物。”虽然目前很难证实，但我相信如果一个药只能杀死癌细胞，而不能激活免疫系统，那是不好使的。
化疗和免疫系统的关系非常有意思，也非常复杂，全球的科学家目前仍在试图揭示两者之间的关系。总之，我相信有效的化疗药物能激活病人剩余的免疫系统对抗癌细胞，这才是它们临床有效，甚至治愈癌症的根本原因。

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