《诊断学》心电图

手术室老王

第三节  心房肥大和心室肥厚

一、心房肥大：心房、心室长期负荷过重，引起心房、心室出现扩大和（或）肥厚称为房室肥大。

病因病理

• 表现：较多为心房的扩大、较少为心房肌肥厚；
  
• 影响：心房扩大导致的心房肌纤维增长变粗 以及房间传导束牵拉和损伤，导致整个心房肌除极综合向量的振幅和方向发生变化。
  

• 正常心房除极过程：窦房结发出激动首先使右房除极，最后为左房除极形成P波。P波前1/3代表右房除极，后1/3代表左房除极，P波中间1/3为左右心房的共同除极。
  
• 正常P波向量环方向一般与Ⅱ导联平行，P波形态为半圆形。
  
• 心电图上Ⅱ、V1导联是观察和区别左右心房电活动的最佳导联。
  
• 心房肥大的时候在心电图上主要表现为P波电压、时间、形态的改变。
  

1、右心房肥大

右房肥大时，向量环向下、向右前增大

• 心电图表现:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联出现P波增高、变尖。
  

心电图主要表现为心房除极波（P波）振幅增高

• 右心房肥大诊断标准：
  

心电图特征：

• ~P波高尖，振幅≥0.25mV，以II、III、aVF导联最突出，尤其是II导联最常见，又称“肺型P波”。
  
• ~V1导联P波直立或正负双向，正向部分振幅≥0.15mV；或振幅算术和≥ 0.2mV。
  
• ~P波电轴右移超过75°。
  
• ～有肺心病，先心病（房缺、法四）等病史。/无病史也可出现P波高电压，可见于交感神经兴奋、心率加快、缺氧等情况。
  

2、左心房肥大

心电图特征：

• ～P波增宽，时限≥0.12s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联最为明显。P波常呈双峰，峰距≥0.04s，后峰＞前峰，在Ⅰ、V5导联最清楚，又称“二尖瓣型P波”.
  
• ～PR段缩短，P波时间与PR段时间之比>1.6.
  
• ～PV1终末电势（PtfV1）异常：V1导联的P波负向波增宽、增深，其负向P波的振幅乘以时间，绝对值≥0.04mm·s（即PtfV1≤-0.04mm·s）
  
• ～风心病（二尖瓣狭窄）、扩张型心肌病等病史.
  

左心房肥大的临床意义

多见于二尖瓣病变，因此又称”二尖瓣型P波”，需结合临床资料才能诊断
其他病因：扩张型心肌病、主动脉反流和狭窄、高血压性心脏病、慢性缩窄性心包炎等
P波时间延长并非左房肥大所特有，无任何病史且其他检查（如心脏彩超）证实无左房肥大，增宽的P波则表示心房内传导阻滞、各种原因引起的左心房负荷增加（左心室功能不全）、心房梗死等情况
。

3、双心房肥大

诊断标准（心电图特征）：

*～P波高尖，振幅≥0.25mV
P波增宽，时间≥0.12s
P波常呈双峰，在Ⅰ、V5导联最清楚
V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围（PV1终末电势异常）。

双心房肥大的临床意义：
        见于严重器质性心脏病（如风心病的联合瓣膜病变、左向右分流的先心病并发肺动脉高压等）

心房肥大往往伴有相应的心室肥厚，因此，心电图表现若符合心房肥大标准者，常提示有心室肥厚的可能

。
二、心室肥厚
1、心室肥厚的定义：
    是由于心室舒张期或（和）收缩期负荷过重所致的器质性心脏病的常见后果，分心腔扩大和心肌肥厚，但目前没有区别扩大和肥厚的指标，且心肌肥厚一定时间后常伴有心室腔的扩大，统称心室肥厚。

心电改变与下列因素有关：

• 心肌纤维增粗、截面积增大→心肌除极电压增高
  
• 室壁增厚及心肌细胞变性→传导功能低下→心室肌激动时间延长
  
• 室壁肥厚→心室肌复极顺序改变
  

4、左心室肥厚

左心室肥厚的心电图表现

• QRS波群电压：面向除极向量的左胸导联(I、aVL、V5、V6)R波电压增大，而背离除极向量的右胸导联（V1、V2）S波增深。
  
•       QRS波群时间：表现为室壁激动时间及QRS波群时限延长 。
  
• QRS电轴左偏:为向量向左后上增大的结果 。
  
• ST-T改变：复极顺序改变所致。
  

左心室肥厚诊断标准主要诊断

• 左心室高电压：  
  
• 胸导联：R V5或R V6＞2.5mV；   R V5+S V1＞4.0mV（男），＞3.5mV（女）   
  
• 肢导联：RⅠ＞1.5mV；或R aVL＞1.2mV；     R aVF＞ 2.0mV；RⅠ+S Ⅲ＞2.5mV  
  
• Cornell标准：R aVL + S V3 >2.8mV(男性)或>2.0mV(女性)
  
• 次要诊断 :额面QRS心电轴左偏
  
• QRS间期延长：0.10~0.11s，V5导联VAT＞0.05s
  
• 继发性ST段及T波改变：R波为主的导联（V5V6）ST段下移，T波低平、双向、倒置；
  
• S波为主的导联（V1）出现T波直立
  
• 有高血压、心肌病、风心病等病史
  

心电图诊断左心室肥厚，应在左心室高电压（主要诊断）的基础上，加上一项以上其他阳性指标（次要诊断）方可作出诊断，符合条件越多诊断越可靠。如仅有QRS电压增高而无其他任何阳性指标情况下，诊断左室肥厚应慎重。QRS波电压受年龄、性别、体型差异等诸多影响，诊断左室肥厚的敏感性较低（<50%），特异性较高（85%-90%）。

左心室肥厚的临床意义

常见于高血压病、冠心病、心肌病、风心病（二尖瓣关闭不全、主动脉狭窄或关闭不全）、先心病（室缺、动脉导管未闭），还可见于贫血性心脏病、甲亢心、梅毒心等。无病史：左室面高电压，常见于瘦长体型健康人（胸壁较薄）、垂位心等。

5、右心室肥厚

～右室轻度肥厚时，其向右前方增大的除极向量还不能扭转左室占优势的特征，心电图可无明显改变
当右室壁的厚度相当严重时，其增大除极的向量可影响到QRS综合心电向量的方向和大小，引起右胸导联QRS波群振幅及形态发生系列改变。

右心室肥厚的心电图表现

• QRS波群形态改变:
      V1导联呈Rs、RS、qR、rsR`型，V1 R/S≥1，V5 R/S≤1 或者V1~V6均呈rS型，R/S<1（肺心病患者）。
  
• QRS波群电轴右偏:因除极向量向右下增大所致（更有价值）。
  
• QRS波群电压增高： 右胸导联（V1、aVR)R波增高，左胸导联（Ⅰ、aVL、V5）S波增深。
  
• 右室室壁激动时间延长：V1的VAT>0.03s
  
• ST-T改变：复极顺序改变所致
  

6、右心室肥厚诊断标准

～主要诊断：

• V1导联R/S ≥1、V5导联R/S≤1
  
• 电轴右偏≥+90°
  
• R V1 +S V5＞1.05mV（重症>1.2mV）        R aVR＞0.5mV
  

～次要诊断 ：

• V1导联VAT时间 ＞ 0.03s
  
• V1-V6均呈rS型（极度顺钟向转位），多见于慢性肺源性心脏病 。
  
• 继发性ST-T改变：右胸导联（V1、V2)ST段压低，T波倒置    。
  
• 肺心病、先心病、心肌病等心脏病史 。
  

右室肥厚诊断标准：

右室肥厚比较可靠的标准是胸导联QRS形态和R/S比例，以及电轴右偏。   心电图对右室肥厚的敏感性较低，准确性较高，一但出现右室肥厚心电图改变，则提示右室肥厚已显著。轻度右室肥厚心电图可在正常范围。

右心室肥厚的临床意义：

常见于慢性肺心病、风心病（二尖瓣狭窄）、先心病（肺动脉狭窄、房缺、室缺）、心肌病、各种原因引起的肺动脉高压。  无病史：顺钟向转位，由于心脏在胸腔中的位置改变。

7、双心室肥厚

诊断标准（心电图特征）： 大致正常心电图：双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反互相抵消 单侧心室肥厚心电图：只表现出一侧心室肥厚，另一侧心室肥厚图形被掩盖 双侧心室肥厚心电图：双侧心室肥厚的心电图特征共同存在。
～双侧心室肥厚的临床意义：

大多见于风心病的二尖瓣狭窄及关闭不全，高血压性心脏病或冠心病合并肺源性心脏病，先心病的室间隔缺损或动脉导管未闭合并肺动脉高压，心肌病等