冠脉CT斑块判断有“诀窍”！记住这几个征象

孟想成真

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心血管系统，尤其是冠脉体系，影像学手段非常之多，包括超声、非创伤性血管成像技术（简称CT血管造影即CTA）、数字减影血管造影（DSA）、磁共振、磁共振衍生出的易损斑块诊断（VPD）技术等，都能很好地让我们对斑块进行探究。
2022年5月26日的OCC第十六届东方心脏病学会议上，上海交大医学院附属第九人民医院的张俊峰教授就冠脉CT斑块的判断和评估进行了探讨。
为什么选CTA？
非侵入性冠脉成像检查中的CTA具有扫描时间短、应用广泛等优点。CTA是目前无创性评价冠状动脉解剖结构的最佳影像学方法，其临床价值包括：通过定性定量判断冠状动脉狭窄；诊断阻塞性冠状动脉病变；对各类冠状动脉解剖畸形和先天性心脏病合并心外畸形做出准确诊断；通过计算冠状动脉钙化评分进行冠心病危险分层；通过对高危斑块特征定性分析进行预后判断。
动脉粥样硬化病变
美国心脏病学会（ACC）根据动脉粥样硬化病变过程将其细分为6型。

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  Ⅰ型脂质点。动脉内膜出现小黄点，为小范围的巨噬细胞含脂滴形成泡沫细胞积聚。
  
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  Ⅱ型脂质条纹。动脉内膜见黄色条纹，为巨噬细胞成层并含脂滴，内膜有平滑肌细胞也含脂滴，有T淋巴细胞浸润。
  
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  Ⅲ型斑块前期。细胞外出现较多脂滴，在内膜和中膜平滑肌层之间形成脂核，但尚未形成脂质池。
  
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  Ⅳ型粥样斑块。脂质积聚多，形成脂质池，内膜结构破坏，动脉壁变形。
  
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  Ⅴ型纤维粥样斑块。为动脉斑块粥样硬化最具特征性的病变，呈白色斑块突入动脉腔内引起管腔狭窄。斑块表面内膜被破坏而由增生的纤维膜（纤维帽）覆盖于脂质池之上，病变并可向中膜扩展，破坏管壁，并同时有纤维结缔组织增生，变性坏死等继发病变。
  
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  Ⅵ型复合病变。为严重病变，由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和形成附壁血栓。粥样斑块可因内膜表面溃破而形成所谓粥样溃疡。破溃后粥样物质进入血流成为栓子。
  

对于冠脉病变来说，狭窄程度并不代表不稳定，而检出易损斑块才是探寻高危患者的重点。目前临床上有很多侵入性冠脉成像检查，例如光学相干断层成像（Optical Coherence Tomography，OCT）、血管内超声（Intravascular Ultrasound，IVUS）等，虽然分辨率高，但这些有创的手段往往发生在患者已经有某些临床症状或者发生临床事件之后，因此不能达到早发现、早处置、或者是发现不典型症状的目的。
CT如果可以使不愿意做有创检查的或症状不典型的患者及早发现易损斑块，才是我们降低猝死风险的一种有效的无创检查手段。
易损斑块特征——低衰减斑块[1]
斑块的成分可通过CT值体现，钙化成分CT值最高，其次是纤维成分，脂质成分CT值最低；低衰减斑块是指CT值最低、最容易破裂的脂质斑块，一般研究中定义为＜30HU，但斑块CT值受到造影剂、斑块体积、层厚、球管电压等多种因素影响，再加上脂质斑块与纤维斑块的CT值存在重叠，单纯使用CT值区分存在困难，因此目前的研究中主要依靠特殊程序来识别哪些斑块是低衰减斑块。
而随着研究的进一步发现，即使是<60HU的斑块在像素相关区域也可准确检查出富含脂质的斑块。低衰减斑块与严重的巨噬细胞浸润和大的脂质坏死核心密切相关[2]。

图1 低衰减斑块征

易损斑块特征：“餐巾环”征[3]
指在低密度斑块周围围绕着一圈高密度环，环的密度大于内核但不到钙化，产生“餐巾环”征的原因是斑块的坏死核比较大，可以在CT的横截面上显示出来，环是斑块中的纤维成分。事实上，“餐巾环”征是一个独立的、较强的、能预示斑块不稳定的影像学特征[4]。

图2 “餐巾环”征
易损斑块特征：正性重构[5]
指在有冠脉粥样硬化的血管壁，当斑块持续增大，血管壁也会发生代偿性的增大，从而维持管腔内的有效面积。正性重构与丰富的巨噬细胞和激增的坏死中心有关。重构指数：病变段的最大血管直径（包括斑块和管腔）与斑块两端的平均直径之间的比值。重构指数≥1.1为正性重构。相对于其他的高危斑块CT特征（如低衰减和点状钙化），正性重构对鉴别易损斑块的价值更高[6]。

图3 正性重构
易损斑块特征：点状钙化
指冠状动脉管壁内局灶性钙化病变在任意方向测得最大直径＜3mm，且平均密度＞130HU的高密度灶。多个纳入了急性冠状动脉综合征(ACS)和稳定型心绞痛(SAP)患者的横断面研究发现，点状钙化与ACS罪犯病变有关。但是目前相关研究结果差异较大，难以确定点状钙化与斑块破裂有关。普遍认为微小钙化可作为不稳定型冠心病的常用检测指标。

图4 点状钙化征
除了上述常见易损斑块的影像特征以外，进一步研究还发现，可通过测量冠脉及周围脂肪组织（PVAT）的特征来评估血管炎症活动，进而预测高危斑块破裂的风险。这些梯度通过脂肪衰减指数（FAI）来捕捉和量化。
FAI是一种基于冠状动脉CT血管造影(CCTA)的冠状动脉炎症的生物标志物。较高的FAI是主要不良心血管事件（MACE）的独立预测因子，且高于临床危险因素及常规CCTA指标的预测水平。FAI在一级和二级预防中都具有重要的预后价值。
此外，还有关于斑块体积和斑块负荷[7]、壁切应力（WSS）[8]、CT血流储备分数（CT-FFR）[9]等的研究。
小结
CCTA具有出色的敏感性和阴性预测值，是排除严重冠状动脉狭窄的可靠诊断方法，并被广泛用作有创性冠状动脉血管造影（ICA）的“看门人”。现代CCTA不仅可以清晰显示冠状动脉腔，还可显示血管壁，对动脉粥样硬化（AS）本身进行非侵入性分析，随着图像质量的提高，这种独特优势对于患者风险分层、预后判断具有重要价值。
CCTA目前也是评估非梗阻性冠状动脉疾病（CAD）的唯一非侵入性成像模式，但考虑到AS斑块的许多不同特征，需要更全面的方法，如定义新的特征并借助人工智能（AI）采用新的算法。
参考文献：
[1]Cardiovascular Diagnosis and Therapy.Vol 7,No 5 October 2017
[2]Invest Radiol.2013 Sep;48(9):546-53
[3]Nat Rev Cardiol.2014 Jul;11(7):390-402
[4]Eur Heart J Cardiovasc Imaging.2017 Jul 1;18(7);772-779
[5]J Am Coll Cardiol.2019 Jan 29;73(3):291-301
[6]J Am Coll Cardiol.2017 Jul 24;50(4):319-26
[7]Circ Cardiovasc Imaging.2018 Aug;11(8):e007657.
[8]JACC Cardiovasc Imaging.2019 Jun;12(6):1032-1043.
[9]JACC Cardiovasc Imaging.2019 Jun;12(6):1032-1043.
本文来源：医学界心血管频道
本文作者：OCC会议记录组
会议讲者：张俊峰教授 上海交大医学院附属第九人民医院
责任编辑：彭建萍 章丽
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来源：https://www.163.com/dy/article/H9RMHPQ40514ADUL.html
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