PACU内患者突发呼吸困难，99%的麻醉医生都想不到是这个原因！

孟想成真

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作者：杜雪 | 审核：康慷 | 编辑：大眼萌
病例分享
一个57岁女性患者，麻醉方法选择气管内插管全身麻醉，术后于PACU观察期间出现呼吸窘迫，呈吸气性呼吸困难，查体发现胸骨上窝凹陷。

术前未诉相关心肺功能疾病史，术中各项指标也是正常的，为什么会出现急性呼吸困难呢？ 在 讨论这个问题之前，让我们先来熟悉一下导致急性呼吸困难的常见病因。
急性呼吸困难病因分类

肺源性呼吸困难：包 括急性上呼吸道梗阻（气道阻塞、喉痉挛、异物吸入、PVME等）、ARDS、肺栓塞、肺炎、慢阻肺急性加重、哮喘急性加重、气胸、间质性肺疾病等。 其中肺源性呼吸困难又分为呼气性、吸气性和混合性呼吸困难。

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  吸气性呼吸困难：常见于气道阻塞(儿童多见)、喉痉挛、喉水肿、喉炎等。
  
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  呼气性呼吸困难：多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、慢阻肺等。
  
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  混合性呼吸困难：多见于急性肺炎，自发性气胸，肺水肿，胸膜炎，肺栓塞，肺心病等。
  
  

心源性呼吸困难：主要见于各种原因引起的急性心功能不全（ACS、AMI、心律失常等）。
中毒性呼吸困难：
多由 CO中毒导致。
血源性呼吸困难：
如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。
神经精神性呼吸困难：
常见于神经质、焦虑抑郁等精神类疾病患者。
其他疾病所致呼吸困难： 如大量腹水、气腹、腹内巨大肿瘤、妊娠后期、急性传染性疾病伴高热、肺出血性钩端螺旋体病、肺出血(肾炎综合征、中暑、高原病及移植肺免疫反应等。
上述该病例出现了上呼吸道梗阻所致的吸气性呼吸困难的相关症状和体征（
吸气性喘息、胸骨上凹 ），初步诊断考虑为喉痉挛或喉水肿。 进一步经过喉镜检查，结果却让人大吃一惊。检查发现患者在吸气时声带不自主内收（图A）。

图A
患者吸气时声带不自主内收
这是什么情况？我们都知道正常呼吸时，声带应该处于打开状态，这个时候气体才能顺利通过，只有在吞咽、咳嗽、发声或屏气的时候声带才会闭合，防止异物吸入。

经过翻阅资料文献，发现该患者的症状与一种不常见的疾病-
声带矛盾运动
的临床表现及喉镜下表现一模一样！

遂该患者最
终被
诊断为
声带矛盾运动
在使用了抗焦虑药（咪达唑仑）后进一步证明该患者声带矛盾运动这一诊断成立，并且该处理方式得当！症状初步好转（
图B
）。

图B
使用咪达唑仑治疗后患者症状初步好转
进一步予经鼻呼吸控制治疗即呼吸再训练治疗后，患者症状消失（图C）。进一步证明该患者声带矛盾运动这一诊断成立，并且处理方式得当！

图C
呼吸再训练治疗后，患者症状消失
声带矛盾运动（PVFM）
声带矛盾运动（PVFM
是一种少见疾病，是一种类似于支气管哮喘发作的声带运动障碍性疾病
以突发性的喘息与呼吸困难为特征
，常见
的症状还包括窒息、失声或发音困难和慢性咳嗽。
标准的哮喘药物治疗无效。喘息发作期行肺功能测试显示胸外的阻塞性通气功能障碍，喉镜检查可以发现在患者的吸气相（ 部分患者合并有呼气相 ）存在声带内收的反常运动，伴或不伴声门上结构的异常运动。 间歇期检查基本正常 。
流行病学
： 成年人发病高于青少年，成人中又以中年女性多见，患者通常有焦虑或性格缺陷；青少年发病也有报道，平均发病年龄14.5岁，女孩发病率高(82%)，其中50%从事竞技体育项目，有严重的社交恐怖症。

病因:
PVFM确切的病因还不十分清楚，认为系多种因素( 如哮喘、心脏疾病、胃食管反流、呼吸道刺激物暴露、中枢神经性疾病或上呼吸道感染等 )触发喉肌痉挛引起。
诱因：
压力、焦虑、运动、刺激性气味、上呼吸道疾病等可引发PVFM。

临床表现：
典型表现是突然出现吸气性喘鸣并伴有呼吸窘迫，无异物吸入史或过敏反应或感染的临床体征。

诊断：典型的临床表现 和 发作期喉镜下典型的吸气和/或呼气相声带异常内收运动 是诊断的金标准。
鉴别诊断：
PVFM需要与哮喘、气道异物、声带麻痹、血管性水肿、会厌炎等鉴别，可借助喉镜、肺功能及影像学等辅助检查进行鉴别。

治疗：
i) 在急性发作时主要是缓解呼吸道梗阻，诱导缓慢有节奏的呼吸模式是治疗的基础。
ii) 情绪安抚、应用抗焦虑剂（丙泊酚、咪达唑仑等）以及让病人用鼻腔吸气，用嘴唇或吸管缓慢呼气（吸管呼吸）都是有帮助的治疗方法。
iii) 当存在呼吸道刺激因素时，药物 治疗和生活方式的改变也很重要，同时进行合并症的治疗，例如： 喉咽反流、变应性和非变应性鼻炎和鼻窦炎的治疗。
注意：皮质激素和支气管扩张剂的改善效果甚微，在急症处理时不作优先考虑。
PVFM是引起呼吸窘迫的一个少见原因，在今后的临床工作中如遇到此类情况，在排除常见原因后同时结合喉镜检查结果，应该考虑患者有可能出现了声带矛盾运动，并迅速采取正确的处理措施，防止患者发生危急状况。
作为麻醉医生，你都遇到过那些拔管后出现呼吸困难的危机呢？欢迎添加下方Doc.张微信，加入梧桐医学-麻醉医生群内交流讨论。
参考文献
[1] Denipah Nizhoni., Dominguez Christopher M., Kraai Erik P., Kraai Tania L., Leos Paul., Braude Darren.(2017). Acute Management of Paradoxical Vocal Fold Motion (Vocal Cord Dysfunction). Ann Emerg Med, 69(1), 18-23. doi:10.1016/j.annemergmed.2016.06.045
[2] Farley Jordan D., Cheney Mark., Eckmann Maxim S., Wallisch Benjamin.(2021). P aradoxical Vocal Fold Motion Disorder in the Postanesthesia Care Unit. Anesthesiology, 134(4), 626-627. doi:10.1097/ALN.0000000000003683
[3] Morris Michael J., Christopher Kent L.(2010). Diagnostic criteria for the classification of vocal cord dysfunction. Chest, 138(5), 1213-23. doi:10.1378/chest.09-2944
[4] 李革临, 朱梅, 侯倩等. 声带矛盾运动临床特征分析[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2016, (1):88-90.
转 载 声 明
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