精准治疗时代，结直肠癌病理诊断怎么做？

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*仅供医学专业人士阅读参考

本文着重介绍最新2022版结直肠癌的CSCO指南中病理诊断部分，并与NCCN指南及ESMO指南进行了比对。
本文着重介绍最新2022版结直肠癌的CSCO指南中病理诊断部分，并与NCCN指南及ESMO指南进行了比对，包含了基于形态学检查、免疫组化染色及分子病理检测部分。

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一、活检标本
活检标本含内镜活检及肿物穿刺活检，所有标本应及时固定（30分钟内固定最佳），使用新鲜的3.7%中性缓冲甲醛固定液，固定液的量应为组织的10倍，固定时间8~48小时。
1
大体检查
Ⅰ级推荐：组织大小和数目。
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镜下检查
Ⅰ级推荐：明确病变性质和类型、肿瘤/非肿瘤、良性/恶性、组织学类型（参考WHO消化系统肿瘤分类2019版）、组织学分级。
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免疫组化
Ⅰ级推荐：错配修复（mismatch repair, MMR）蛋白表达。
Ⅱ级推荐：用于鉴别诊断的免疫组化标记物检测。根据鉴别目的选取，结直肠腺癌典型的免疫表型为CK7-/CK20+/CDX2+。
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分子病理检测
Ⅰ级推荐：微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）。判断标准为3级:
MSS(微卫星稳定)
所有5个位点均稳定
pMMR
MSI-L(微卫星低度不稳定)
1个位点不稳定
pMMR
MSI-H(微卫星高度不稳定)
2个及2个以上位点不稳定
dMMR
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与NCCN及ESMO指南比较
此部分三版指南描述一致。
二、腺瘤局部切除标本
腺瘤局部切除标本含套圈切除、内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术，所有标本应及时固定。另外，标本应由内镜或手术医师充分展开，黏膜面向上，在标本边缘用大头针固定于软木板或泡沫板上钉板固定。应每隔2~3mm垂直于黏膜面切开全部取材。
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大体检查
Ⅰ级推荐：肿瘤大小，有蒂/无蒂。
2

镜下检查
Ⅰ级推荐：
明确腺瘤类型；异型增生/上皮内瘤变级别（高级别/低级别）伴有浸润性癌时，需明确组织学类型、组织学分级、浸润深度、侧切缘和基底切缘、脉管侵犯、肿瘤出芽情况。相关概念如下：
腺瘤伴浸润性癌
腺瘤含有穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的腺癌（pT1）
腺瘤伴高级别上皮内瘤变
腺瘤伴重度异型增生、原位癌和黏膜内癌
肿瘤出芽
浸润性癌浸润侧前沿，间质内散在的单个肿瘤细胞或≤4个肿瘤细胞的细胞簇
20倍目镜（0.785mm）下选定一个热点区域进行瘤芽计数，0-4个为Ⅰ级（低级别），5~9个为2级（中级别），≥10个为3级（高级别）
3
免疫组化
Ⅰ级推荐：MMR。
Ⅱ级推荐：用于鉴别诊断的免疫组化标记物检测。
4
分子病理检测
Ⅰ级推荐：MSI。
5
与NCCN及ESMO指南比较
（1）阳性切缘定义：
NCCN指南
1）肿瘤距切缘<1 mm；2）肿瘤距切缘<2 mm；3）肿瘤细胞在切缘的热疗范围内。
CSCO指南
肿瘤距切缘<1 mm。
（2）不良预后相关的组织学特征：
ESMO指南
1）淋巴管或静脉侵犯；2）3级分化；3）明显的肿瘤出芽（>1级）。
CSCO指南
1）脉管侵犯；2）高级别腺癌；3）3级肿瘤出芽；4）肿瘤距离切缘小于1mm。
三、根治术标本
根治术标本，通常沿肿瘤对侧剪开肠管后固定，建议钉板固定，固定步骤同上。
1
大体检查
Ⅰ级推荐：标本类型、肿瘤部位、肠段长度、肿瘤大体类型、肿瘤大小、肿瘤距离两侧切缘距离、有无穿孔、全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）标本系膜完整性、淋巴结检出数目、大小和分组。
（1）TME标本系膜完整性评估标准：

（2）淋巴结按淋巴引流方向进行取材并分组（肠旁、中间、中央），未经新辅助治疗的根治术标本，检出淋巴结总数原则上不少于12枚。若第一次未找到12枚淋巴结，建议复检。
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镜下检查
Ⅰ级推荐：组织学类型、组织学分级、浸润深度、脉管侵犯、神经侵犯、两侧切缘、环周切缘、淋巴结转移数和总数、癌结节数目、肿瘤出芽、TNM分期、肿瘤退缩分级（TRG）。
（1）组织学分级包括传统的4级分法和WHO分类的2级分法，基于腺体形成的程度。

（2）“环周切缘”是指没有腹膜覆盖的肠壁“基底”切缘，建议手术医师在环周切缘处涂色或加以标识。“环周切缘阳性”是指肿瘤距离切缘≤1mm。
（3）肿瘤退缩分级（TRG）的病理学评估依据残留肿瘤成分以及纤维化程度进行分析。推荐使用AJCC第8版TRG评分系统。

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免疫组化
Ⅰ级推荐：MMR。
Ⅱ级推荐：用于鉴别诊断的免疫组化标记物检测。
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分子病理检测
Ⅰ级推荐：MSI 。
Ⅱ级推荐：RAS和BRAF基因突变检测，检测位点包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子及BRAF基因的V600E。
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与NCCN及ESMO指南比较
（1）NCCN指南在此部分中着重提及了孤立肿瘤细胞及微转移的概念：
孤立肿瘤细胞
IHC或多个HE水平检测到的单个肿瘤细胞和/或<0.2 mm的肿瘤细胞团。
微转移
直径≥0.2 mm且≤2 mm的肿瘤细胞团块或10-20个肿瘤细胞的细胞簇，视为标准的阳性淋巴结（pN+）。
（2）ESMO指南在此部分详细列出了II期风险评估的主要及次要预后参数。主要预后参数：切除淋巴结<12；pT4分期包括穿孔。影响较小的参数：高级别肿瘤；血管浸润；淋巴管浸润；周围神经侵犯；梗阻；术前CEA水平高。
四、转移性结直肠癌手术/活检标本
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大体检查
Ⅰ级推荐：同根治术标本。
2
镜下检查
Ⅰ级推荐：同根治术标本。
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免疫组化
Ⅰ级推荐：MMR。
Ⅲ级推荐：HER-2。
4
分子病理检测
Ⅰ级推荐：MSI；RAS和BRAF基因突变检测。
Ⅲ级推荐：NTRK融合检测。
5
与NCCN及ESMO指南比较
ESMO指南另提及化疗敏感性/毒性预测标志物。

• 
  在5-‍氟尿嘧啶使用前进行人二氢嘧啶脱氢酶（DPD）检测可用于既往有严重5-‍氟尿嘧啶毒性反应的患者。
  

• 
  UDP葡糖醛酸基转移酶1家族多肽A1（UGT1A1）表型检测推荐应用于UGT1A1缺失的患者（低结合胆红素），及计划每次服用伊立诺替康的剂量大于180毫克/平方米的患者。
  

以上即为最新2022版结直肠癌的CSCO指南中病理诊断要点概括。

本文首发：医学界病理频道 本文作者：徐剑豪 审核专家：董林教授 中国医学科学院肿瘤医院 责任编辑：Sweet

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