急性肺栓塞诊断，识别心电图中的蛛丝马迹

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急性肺栓塞患者的心电图常常出现重要改变。识别心电图中的蛛丝马迹，有助于急性肺栓塞的诊断。上海交通大学医学院附属新华医院的许之民教授讲解了急性肺栓塞的心电图表现。
肺栓塞临床特征及对心电图的影响
急性肺栓塞往往来势凶猛，变化多端，死亡率高，诊断和治疗困难，容易漏诊和误诊。肺栓塞诊断需要根据临床表现、实验室检查、影像学检查等综合判断，心电图具有重要的提示作用，有助于临床诊断。
肺栓塞常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达85%。急性肺栓塞的临床表现与栓塞部位、阻塞形成时间相关，包括呼吸困难（50%）、胸痛（39%）、单侧肢体肿胀（24%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、紫绀、休克、咳嗽、胸闷和气短等。典型的三联症为胸痛、咯血和呼吸困难，但仅见于28%的患者，而大多数患者的临床表现缺乏特异性。
肺栓塞的病理生理变化包括：①肺血管床面积急剧减少；②肺动脉压力升高；③血流动力学改变；④全身严重低氧血症。急性右心扩张、肺动脉高压、肺-冠脉反射等病理生理变化反映到心电图中，会出现各种异常改变。
典型急性肺栓塞的心电图特点
在肺栓塞发病后数小时至数周，心电图可观察到动态演变。肺栓塞患者心电图异常的比例可达70%以上，其中右心受累占85%以上。肺栓塞患者心电图的研判要结合临床评估，常用的评分有简化Wells评分、修订版Geneva评分等。
1. 心电图改变要点
（1）心肌缺血、低氧血症：窦性心动过速，ST-T变化。
右胸导联T波深倒置多呈对称性深倒置，程度由右向左逐渐变浅，尤以V1-V2导联为特征，与病情严重程度成正比。ST-T改变敏感性约20%，ST段下降可出现在前壁、下壁和侧壁，ST段抬高一般较轻，多小于1mm，常出现在SIQIIITIII时的下壁各导联。
（2）急性右心扩张：电轴右偏，右束支传导阻滞，SIQIIITIII。
SⅠQⅢTⅢ是特征性改变，多呈一过性、多变性，但不具确诊性，发生率约15%-25%，敏感性约20%。主要表现为Ⅰ导联新出现S波，由宽浅变为窄深；Ⅲ导联新出现Q波，aVF导联亦可见Q波，常呈QR、qR，Q波一般达不到病理性Q波的标准，即Q波宽度＜0.04s，深度＜1/4R波，Q波不会出现于Ⅱ导联和其他导联（有别于下壁心梗）；Ⅲ导联T波出现倒置。
（3）肺动脉高压：房性心律失常，肺性P波。肺性P波较少见，可能提示大块肺栓塞。
（4）右心负荷增加：aVR导联R波增高，伴ST段抬高。aVR导联R波增高，幅度＞3mm提示预后不良。

图1 典型肺栓塞心电图特征

图2 肺栓塞导致动态心电图改变
2. Daniel评分
Daniel评分方法简便易行，诊断急性肺栓塞的敏感性和特异性较高，临床的重复性和准确性高。
表1 Daniel评分标准

最高分为21分，Daniel评分＞7分提示病情危重。对于怀疑急性肺栓塞的患者，评分越高意义越大，较高的评分并结合临床对于急性肺栓塞诊断有较大意义。

图3 肺栓塞心电图：急性肺栓塞患者经肺CT血管造影证实右肺动脉栓塞，Daniel评分16分，提示存在重度肺栓塞
3. 心电图诊断肺栓塞多非特异性

图4 肺栓塞心电图表现多为非特异性
急性肺栓塞与急性心梗的心电图鉴别
急性肺栓塞在临床多与急性心肌梗死鉴别：
（1）对于胸导联T波倒置的深度，急性肺栓塞为Tv2＞Tv3＞Tv4，而急性前壁心肌梗死则相反，为Tv2＜Tv3＜Tv4；
（2）急性下壁心肌梗死常在II、III、aVF导联出现ST段抬高或明显压低；若出现Q波，常是3个导联同时出现病理性Q波，很少单一出现在III导联，而急性肺栓塞时，Q波常局限在III导联，最多波及到aVF导联，很少波及到II导联，且一般难以达到病理性Q波标准。

图5 心电图酷似急性下后壁心梗：患者女性，45岁。卵巢癌术后2年，突发心前区疼痛，呼吸困难。动脉血pH 7.50，PO2 59.5mmHg，PCO2 2.6mmHg；血浆CK 595 U/L，CK-MB 10ng/ml，cTnI 149.5 ng/ml。心电图如下，肺V/Q显像提示肺栓塞，冠脉造影正常。后出现低血压休克，死亡
急性肺栓塞心电图类似急性心梗心电图改变的机理包括：①严重低氧血症：冠脉痉挛→心肌缺血；②右心扩张、右心衰：前负荷急剧下降→心输出量急剧减少；③组织胺、儿茶酚胺等体液因子释放；④右心扩张，室间隔左移，前负荷下降；⑤心室壁张力增高，心悸耗氧量增加；⑥严重低血压：休克导致冠脉直接供血减少。
心电图案例分享
案例1

图6 女性，75岁，腰椎间盘突出术后第二天，起床后突发晕厥，经抢救无效死亡；心电图：SIQIIITIII，avR、V2、V2导联ST段抬高
案例2

案例3

案例4

总结：心电图对于急性肺栓塞诊断的价值
△双刃剑：简单实用同步，但多为非特异性改变，容易误导诊治；
△需联系临床：结合临床实践来鉴别动态改变，以特异性检查结果为准；
△特异性高变化：SIQIIITIII，右胸导联深大T波倒置，右室高电压，CRBBB；
△非特异性变化：窦速，房早，肺性P波，电轴右偏，aVR的R波增高伴ST段抬高，一度房室传导阻滞。

来源：https://www.163.com/dy/article/GJQ7T5VS053438SI.html
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