实例讲解，教你认识预激伴房颤的心电图表现

Struggle

预激综合征患者容易伴发心律失常，据了解，约20%的WPW患者可发生房颤，7%的患者可发生房扑。预激伴房颤为临床急症，需进行紧急干预。那么，该如何通过心电图来识别呢？本文对此进行了总结。
预激伴房颤的心电图特征有哪些？
➤心率>200 bpm；
➤节律不规则，且某些区域的心率较高，可高达300 bpm（心率太高，无法通过房室节点）；
➤通过旁路的心室去极化异常所致的宽QRS波；
➤QRS形态细微的逐拍变化；
➤心电轴稳定（与多形性室速不同）；
注：在预激患者中，房扑所致特征与房颤相同，但患者的心律规则，或被误认为室速。
预激伴房颤的心电图实例
1.心电图1

图1 预激伴房颤患者1的心电图

图1中患者为快速、不规则、广泛的QRS波心动过速（总体心率约200 bpm），伴左束支传导阻滞（LBBB）形态（V1导联S波优势）。
患者易被误认为伴LBBB的房颤，但LBBB的形态并不典型，其心室率太快（某些部位的心率可高达300 bpm，即因速度太快无法通过房室结）。此外，患者的QRS波宽度存在细微的逐拍变化，这是预激的典型特征（通常LBBB的QRS波宽度固定）。
2.心电图2

图2 预激伴房颤患者2的心电图

图2显示了预激伴房颤导致的快速（局部心率可高达300 bpm）、不规则的宽QRS波心动过速。患者的QRS波宽度可变。V1-V3导联有两个窄QRS波，其中心房脉冲可通过房室结而非AP传导。
这种节律很难与多形性室速区分。然而，其并没有表现出尖端扭转型室性心动过速的形态特征。
注：无论病因如何，立即进行电复律均为这种心律失常（如果持续）最合适的治疗策略。
3.心电图3

图3 房颤伴预激（间歇性预激）
在该患者中，某些冲动可通过旁路传输，产生特征性δ波。其他冲动通过房室结传输，产生窄QRS波。
预激伴房颤该如何处理？
因房颤而不稳定的患者，需进行紧急同步直流电复律。然而，更稳定的患者必须警惕旁路的存在。此类患者应避免应用房室结阻断药物（如腺苷、钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂），其原因主要有以下两点：
➤大多数旁路的不应期比房室结短，因此如果房室传导优先通过旁路，则心室率可能更快。
➤正常情况下，顺行传导通过旁路和房室结传导，这些波前在心室融合。事实上，通过房室结的传导在旁路传导中“刹车”，停止了其在心室中的传播。
因此，房室结阻滞可能是灾难性，其更倾向于通过旁路传导，并导致其通过心室发生不受抑制地传导；从而导致心室率增加，并退化为室速或室颤。对于病情稳定的患者，普鲁卡因胺是应用最广泛的药物。
普鲁卡因胺的作用机制：
➤普鲁卡因胺是一种靶向旁路的I类抗心律失常药；
➤可延长心房和心室心肌的动作电位持续时间；
➤无房室结阻滞效应；
➤可有效逆转或减慢心室率；
➤在儿童中可安全应用；
➤可大剂量注射。
对于旁路和复发性快速心律失常患者，消融是首选的长期治疗方法。
医脉通编译自：Robert Buttner. Atrial fibrillation/flutter in pre-excitation. Litfl. Dec 3, 2021.

来源：https://www.163.com/dy/article/GV0498G3053438SI.html
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