医学影像学笔记——呼吸系统基本病变的影像学表现

随风西阳

重点内容

• 重点掌握支气管、肺基本病变影像表现。
  
• 掌握支气管、肺基本病变常见原因、影像表现。
  
• 熟悉胸膜的病变特征（气胸、液气胸）
  
• 了解肺门、纵隔、膈肌的基本病变原因及影像表现。
  

第一节 支气管阻塞性改变

• 支气管阻塞性改变
  

原因：
腔内性：肿瘤、异物、炎症、结核、先天性狭窄。
腔外性：淋巴结增大压迫
后果：
部分阻塞：阻塞型肺气肿
完全阻塞：阻塞型肺不张
1、阻塞型肺气肿(obstructive emphysema)
1）两肺阻塞性肺气肿：见于慢支及支气管哮喘。
影像表现：
（1）肺野透过度增加，与呼吸时相关系不大；
（2）肺纹理稀疏变细，可见肺大泡。
（3）横膈低平，活动度减低；
（4）胸廓呈桶状，肋间隙增宽；
（5）心影狭长呈垂位心型，心后间隙增宽。
2）局限性阻塞性肺气肿
一侧性肺气肿
一叶性肺气肿
影像表现：
（1）肺内表现同上；
（2）纵隔向健侧移位或移位不明显。
（3）气管内异物可表现为纵隔摆动。
（4）支气管断层或造影有利于诊断。
2、阻塞性肺不张（obstructive atelectasis）
1）一侧性肺不张：一侧主支气管完全性阻塞的后果。
影像表现：
(1)患侧肺野均匀一致密度增高影；
(2)胸廓塌陷，肋间隙变窄；
(3)纵隔向患侧移位；
(4)患侧膈肌升高；
(5)健侧代偿性肺气肿。
2)肺叶不张：肺叶支气管完全性阻塞的后果。
肺叶不张的共同特点: (1)肺叶体积缩小，密度增高；(2)叶间裂移位；(3)肋间隙变窄；(4)肺门及纵隔不同程度向患侧移位；(5)邻近肺叶代偿性肺气肿。
3）肺段不张或肺小叶不张：表现为三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门，肺段体积缩小。小叶不张多表现为斑片状阴影。与肺炎不易鉴别。
第二节 肺部基本病变
1、渗出性病变与实变（exudation and consolidation）
多见于急性炎症反应，见于肺炎、结核、肺出血及肺水肿。病变范围不同，影像表现不同。肺泡内渗出：斑片状模糊影。支气管气像（air bronchogram）
腺泡阴影：<1cm斑片状、结节状边缘模糊影。
转归：1-2周内吸收，肺结核大约4周有明显变化。
1) 渗出性病变与正常组织无截然分界，纤维素性渗出密度最高，脓性渗出次之，浆液性渗出较淡。但实际很难判断.
2) 渗出性病变扩展至肺门附近，实变影中可见含气支气管影，称支气管气像或空气支气管征。
3) 渗出性病变动态变化快。
2、增殖性病变（proliferation）：以纤维母细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生为主的肺慢性炎症病变；结核、矽肺结节为增生的炎性肉芽肿；炎性假瘤是一种增生性炎变。以上都是增殖性改变。
影像表现：斑点状、结节状、肿块状肺段或肺叶阴影，密度高，边缘清楚，多病灶 聚集在一起时也不互相融合，动态变化慢，部分可缓慢增大。
3、肺纤维化（fibrosis）增殖性病变中纤维成分代替细胞占主要成分时，称为肺纤维化。
1) 限局性纤维化常常是慢性肺炎及肺结核的愈合后果。
2) 弥漫性纤维化原因各异。见于间质性肺炎、尘肺、特发性间质纤维化及结缔组织病等。
影像表现：局限性：结节状、肿块状、网状、线状及索条影，边缘清，密度高，走行僵直。纤维索条与正常肺纹理不同，可引起肺门、纵隔移位。
弥漫性：小结节、网状、线状及蜂窝状影像，弥漫分布 。可见肺气肿表现。
4、 钙化（calcification）
1） 变质性病变：一般发生在退行性变或坏死组织内，钙化可为病变愈合的一种表现，如结核、淋巴结结核；
2） 肺肿瘤：错构瘤钙化较常见，呈爆米花样，有定性价值。肺癌的钙化少见，一般见于肺癌生长过程中将钙化的肉芽肿包埋，见于瘢痕癌；肿瘤坏死后出现营养不良性钙化；肿瘤分泌钙质等。
3） 肺内以钙化表现为主的病变常见于肺泡微石症、原发性甲旁亢、维D中毒以及骨肉瘤肺转移等
4） 影像表现：密度高，边缘清楚锐利、大小形状不同的阴影。
a) 结核：单或多发斑点状，环形包膜下钙化为结核球或尘肺淋巴结钙化特征。
b) 错构瘤：爆米花样钙化。
c) 肺癌钙化：缺乏特异性，单发点状或限局性多发颗粒状、斑点状钙化。
d) 弥漫性分布：肺泡微石症、含铁血黄素沉着症、尘肺等。
5） 注意结合病史
5、空洞（cavity）肺内病变坏死，坏死组织经支气管引流排除后形成空洞。见于结核、肺脓肿、肺癌、霉菌病及韦氏肉芽肿等。
1）虫蚀样空洞（无壁空洞）：见于干酪性肺炎。表现为肺内大片实变阴影，内有多发小透光区，形状不规则，内壁不光滑，呈虫蚀状。
2）薄壁空洞：洞壁在2-3mm之下，多见于肺结核。表现为圆形、椭圆形、或不规则形状的环形，洞壁内外光滑清楚，一般洞内无液气平面，周围很少实变影。
3）厚壁空洞：>3mm,见于肺脓肿、结核和肺癌。
结核空洞：外壁整齐清楚，内壁模糊略显不规则。
肺 脓 肿：外缘模糊片状影，壁内略不整且模糊，洞内多有液气平面。
周围型肺癌：内壁凹凸不平，可见壁结节，外缘具备恶性肿瘤特征。
6、空腔（intrapulmonary air containing space）
生理性腔隙的病理性扩大，形成原因不同，结构不同。先天性肺气囊壁为发育不良的支气管壁，肺大泡、肺气囊为肺泡壁。
表现：<1mm空腔，周围无病变，感染时可有腔内液平面，周围可有斑片影。
7、肿块（mass）肺内良恶性肿瘤及肿瘤样病变均可形成肿块样病变。
1）良性肿块：多有包膜，呈边缘光滑的球形，生长缓慢，无坏死。
2）恶性肿块：无包膜，浸润生长，边缘分叶或有脐凹、毛刺等，生长快，常发生中心坏死。
3）多发肿块：常见转移瘤、韦氏肉芽肿。
8、间质改变
主要分布于支气管、血管周围、小叶间隔及肺泡间隔，肺泡内无或少有病变。常见于感染、癌性淋巴管炎、组织细胞病X、尘肺、结缔组织病、特发性肺间质纤维化及间质肺水肿等。
表现为索条状、网状、蜂窝状及广泛性小结节影，有时网状影与结节影同时存在
9、 肺门的改变
1）肺门增大或缩小
（1）肺门增大：肺门血管增粗、淋巴结增大、肺癌等
一侧大：肺门淋巴结增大常见，如结核、肺癌转移或中央型肺癌，一侧肺动脉或肺静脉扩大也可。两侧大：多见于结节病、淋巴瘤、尘肺和肺动脉高压。
（2）肺门缩小：血管发育畸形，肺动脉狭窄、肺动脉栓塞、法洛四联症。
鉴别肿块、血管：检查方法很重要。CT、MRI或血管造影。
2）肺门移位
原因：
肺不张：上叶不张—肺门上移；下叶不张—肺门下移；
肺纤维化牵拉：肺结核或慢性肺炎。
3）肺门密度增高
凡引起肺门增大者；肺门支气管及血管周围间质内病变所致，病毒肺炎、间质肺水肿等。
第三节 胸膜病变
1、胸腔积液（pleural effusion）
游离性：少量 中等量 大量
局限性：包裹性积液(encapsulated effusion) 叶间积液( interlobar effusion) 肺底积液( subpulmonary effusion) 纵隔包裹性积液( mediastinal encapsulated effusion)
1）游离性胸腔积液影像表现：
（1）少量（300ml）：
患侧膈肋角变钝；
深呼吸气时，可随呼吸上下运动；
侧卧水平透照时，可见沿侧胸壁内缘的带状密度增高影。
超声、CT、MRI对少量积液敏感。
（2）中等量积液表现：
患侧肺野下部呈 外高内低边缘模糊的弧线影，密度外高内低，下高上低。
膈肋角消失，膈肌界限不清；
纵隔向健侧移位。
（3）大量胸腔积液影像表现：
患侧肺野呈均匀致密性阴影；
纵隔向健侧移位；
肋间隙增宽；
横膈下降。
2）限局性胸腔积液影像表现
（1）包裹性积液：
（a）发生于前后胸壁的包裹性积液，胸部正位片时，表现为患侧肺野呈片状密度增高影，其中可见重叠的肺纹理影像。
（b）在侧位或切线位片上，表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁呈钝角，边缘清楚，密度均匀。
(c)发生于侧后胸壁的包裹积液，在切线位上表现同 (b)
（2）叶间积液：
叶间裂隙处的梭形致密影，边缘光滑， 密度均匀，梭形阴影的两尖端与叶间裂相连。
大量叶间积液时，表现为叶间裂隙的球形阴影；
游离积液进入叶间时（斜裂下部）表现为尖端向上的三角形阴影。
（3）肺底积液：
患侧“膈肌圆顶”最高点偏外1/3，膈肋角锐利；
右侧肝下界位置正常；病人向患侧倾斜时，可见游离积液征象；
仰卧位透视或摄影，可见患侧肺野呈均匀密度增高影，膈肌位置显示正常；
超声、CT或MRI可发现少量肺底积液。
（4）纵隔包裹性积液：液体聚集在纵隔胸膜与脏层胸膜之间。
表现：两上纵隔胸膜积液时：表现为两上纵隔旁呈尖端向上的三角形影，中等量或大量时，阴影外缘可呈弧形突出或呈分叶状，侧位片时，前上纵隔或后上纵隔密度增高，边界不清。
两下纵隔胸腔积液：下纵隔心脏两旁三角形影，尖端向上，基底向下，大量积液时，易误诊为心包积液。
超声、CT或MRI可清楚显示纵隔包裹性积液的部位和积液的多少。
2、气胸(pneumothorax)
概念：气体进入胸膜腔，称为气胸。见于胸壁穿通伤、手术及胸腔穿刺；人工气胸、自发性气胸、张力性气胸。
影像表现：
（1）患侧胸腔内有高度透明的空气腔，其中无肺纹理；
（2）肺组织不同程度受压萎缩；患侧膈下降，肋间隙增宽；
（3）纵隔向健侧移位；
（4）有时可见纵隔疝；
（5）脏壁层胸膜粘连时，可见条状粘连带状影。
液气胸( hydropneumothorax )：
胸膜腔内液体与气体同时存在为液气胸。见于支气管胸膜瘘、外伤、手术后及胸腔穿刺后。
影像表现：
（1）立位X线检查时，明显的液气胸可见患侧胸腔内有一横贯胸腔的液平面，液体上方有时可见被压缩的肺组织；
（2）液体少时，仅于膈角见到液平面；
（3）气体少时，仅可见到液平面，而见不到气胸征象。
（4）胸膜粘连时，可形成局限性或多房性液气胸。
3、胸膜肥厚、粘连、钙化（pleural thickening, adhesion and calcification）
炎性纤维素渗出、肉芽组织增生，外伤出血机化均可引起。常见于结核性胸膜炎、脓胸、出血机化。
影像表现
（1）轻度时，表现为患侧膈肋角变钝，膈肌运动受限，膈肌变为平直。透视区分少量胸腔积液与胸膜粘连
（2）重度时患侧肺野密度增高，胸廓塌陷，肋间隙变窄，沿胸廓内缘可见带状阴影，有时纵隔向患侧移位及脊柱侧弯等。
（3）钙化时，表现为片状、不规则的点状或条状钙化影，有时包绕肺表面呈壳状与骨性胸廓之间有一透亮间隙
4、 胸膜肿瘤（pleural tumor）
原发性：纤维瘤、间皮瘤、肉瘤等。
转移性
影像表现：以胸膜为基底的半球形、扁丘状及不规则形状的软组织影，边缘光滑，密度均匀。转移瘤常伴有肋骨破坏。间皮瘤可伴有胸腔积液。
胸腔包裹积液与肿瘤相似，超声、CT、MRI鉴别有意义。
第四节 纵隔的改变
1、形态的改变：
1）纵隔增宽：脓肿、炎症、肿瘤、出血及脂肪组织增加均可使纵隔增宽；主动脉瘤及肺动脉瘤也可。
影像表现：纵隔增宽，不同原因，其影像特征不同。
2）纵隔气肿（mediastinal emphysema）
原因：气管、支气管损伤是发生纵隔气肿的常见原因，创伤及手术后；肺囊肿、大 泡或空洞及肺气肿的肺泡破裂；食管破裂等。常与气胸或皮下气肿并存。
影像表现：纵隔内条带状气体影及伴随原因相应的征象。
2、位置的改变
1）、向健侧移位：胸腔积液、气胸、较大肺肿瘤、胸膜肿瘤、巨大纵隔肿瘤等。
2）、向患侧移位：肺不张、肺硬变、广泛性胸膜肥厚，肺切除及胸改术后。
3）、纵隔疝：一侧肺气肿时，过度膨胀的肺组织连同纵隔同时向健侧移位，称为~。
4）、纵隔摆动：支气管异物引起一侧主支气管不完全阻塞时，两侧胸腔压力失去平衡，呼气时，纵隔向健侧，吸气时，恢复原位，称为纵隔摆动。
第五节 膈的改变
1、形态改变
1）、幕状粘连： 2）、限局性膈膨出： 3）、肿块： 4）、膈平直：
2、位置改变：升高； 降低。
3、运动改变：减弱或消失； 矛盾运动。