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作者:李凡 谈心的豆爹
审核:严干新教授
来源:泰安市中心医院高新院区心内科
图1(入院后常规心电图)
这是一例55岁的中年男性患者,因左肩部外伤5小时至医院急诊就诊。患者无心血管相关症状,心脏查体无异常,多次查肌钙蛋白正常。常规行心电图(图1)突出表现为胸前V2导联ST段呈高马鞍型抬高(约4.5mm),V1导联,J点抬高约1mm,同时ST段下斜型抬高,伴T波轻倒置。在动态观察心电图,心肌损伤标记物排除心肌梗死等其他导致ST段抬高的原因的同时,鉴于V1-2导联的相关形态,考虑其为Brugada波可能。
为进一步明确,将胸前导联上移1-2个肋间(图2-3),复行心电图,V2及V3导联可见Brugada I型波。
图2(胸前导联上移1个肋间)
图3(胸前导联上移2个肋间)
为什么需要上移肋间,才能显现典型的Brugada I型波呢?这是因为Brugada综合征的主要病变部位在右室流出道,上移肋间会更接近RVOT的位置。目前的专家共识认为,只要心电图有自发的Brugada I型波,在排除Brugada拟表型后可直接诊断为Brugada综合征。
该患者没有晕厥,室速,心脏骤停以及猝死家族史,指南和共识建议可密切随访,去除诱因如避免饮酒,避免服用具有钠通道阻断作用的药物(奎尼丁除外)以及发热时积极应用退热药物等。对临床上心电图为2型或者3型Brugada改变的患者,或者有Brs/SCD家族史的无症状患者,可以在密切监护下行钠通道阻断剂激发试验。
钠通道阻断剂引发I型Brugada心电图的机制在于:当使用钠通道阻断剂后,峰电位幅度降低,动作电位I相Ito电流(分布,心外膜大于心内膜,右室大于左室,左室下壁大于前壁)相对增大,I相切迹加深,复极电压更容易接近甚至越过内向钙电流的再激活电位(-30mv至-40mv),可导致心外膜不同部位动作电位2相平台期穹隆延迟出现甚至平台期消失,从而在不同心外膜区域间产生电位差,引起隐匿性的2相折返,表现在心电图上为大的J波、ST段下斜型抬高及深的负向T波,即I型Brugada波。心外膜动作电位I相切迹加深形成大的J波,有些心外膜细胞2相穹隆完全丢失导致ST段抬高,而在相邻的一些细胞2相穹隆会延迟出现(由钙通道缓慢激活所致),心外膜复极时间反而较心内膜延长,再加上隐匿性的2相折返,导致深的负向T波。
需要注意的是,钠通道阻滞剂激发试验在5%的健康受试者中呈阳性,因此仅可在缺乏自发性1型Brugada综合征心电图的疑似患者中进行。
Brugada综合征是一种遗传性心脏病,具有典型的特征性心电图模式,可增加相对年轻或健康患者的室上性/室性心律失常和心源性猝死(SCD)风险。目前,在Brugada综合征诊断、心律失常风险预测和管理方面仍存在一定的挑战性。
来源:https://www.163.com/dy/article/I206LDVF053438SI.html
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