循环监测 | 心率与心律失常：一种整合心电图和血流动力学的监测方法（一）

一朵奇葩阳

中心静脉压 (Central Venous Pressure, CVP) 是指上腔静脉或下腔静脉近右心房入口处的压力或右心房压力，可通过置入中心静脉导管（ Central venous catheter , CVC ）直接测量，正常值为 5~12cmH 2 O （ 3.7~8.8mmHg ）。
【Key note】
床旁心电图可以实时监测患者心脏电活动，及时发现心律失常及心肌缺血等情况。
将心电图与指脉氧、中心静脉压监测和有创动脉血压监测进行整合分析，可以协助对患者心律失常的诊断，帮助临床医生判断患者血流动力学情况，并在体外循环的应用中有其指导意义。
未来将心电图的应用与人工智能相结合，有望在重症患者进行床旁监测的过程中，提供更加方便快捷的诊断途径。
围手术期应用心电图监测最多的就是为了连续测量心率，医生最常通过检查床旁心电图来快速评价心率、及时发现心律失常。除此以外，床旁心电图还可以提供很多信息，研究[1] 表明床旁心电图与心肌梗死患者心功能之间存在一定相关性，在心肌梗死诊断中具有较高的特异性和敏感性。心电图还可用于指导临床操作，董金虎[2]、李朝金[3]等人曾在床旁心电图的引导下成功实施紧急心脏起搏技术，从而缩短了抢救时间，减少了医务人员的职业暴露。如何进一步深度挖掘和利用心电图信息也因此得到了越来越多的重视。近年来关于心电网络信息系统的研究显示，该系统相比于传统的床旁心电图，可以减少操作和等待心电结果的时间，特别是对需急诊心电图的患者赢得了诊疗处置时间[4，5]。此外有研究表明，可采用神经网络 (NN) 和决策树来诊断不同的心脏病，评估心脏健康状况，检测慢性问题和进行包括呼吸暂停在内的睡眠问题以及情绪识别[6，7]。
然而，由于心电图只显示心脏电活动，当合并严重的血流动力学障碍时，如电-机械分离（也称为无脉搏性电活动），心电图可能提供错误信息，并表现为相对正常。在围术期，心脏病患者常常还有其他的血流动力学监测，包括直接动脉血压、肺动脉压（PAP）和中心静脉压（CVP）等，这些额外的压力曲线可以提供更多实时的诊断信息。心电图会受血流动力学变化的影响，血流动力学波形也可提供心律失常的早期线索。本文的重点不是在于复习心律失常，而是强调将心电图和血流动力学监测整合起来，相互印证和补充，从而对心律失常迅速作出精确的诊断。
监测心率
1. 根据心电图曲线评估心率
床旁心电图监测显示的心率是根据捕捉到的R波平均计算而得的，多导联监测可以提高对R波的识别，改善心率测量的准确度（图1）。 即刻且一过性的心率变化对监护仪上显示的心率数字的影响甚少，例如，长达4s的完全性心脏传导阻滞，可能仅显示为心率 49次/分，不会提示出现了严重的一过性缓慢性心律失常（图2）。因此需要结合心电图的波形来判断患者的实际心率、有无心律失常及其类型。

图1 I导联和II导联的R波振幅低，不能被监护仪识别，但V5导联R波振幅高，足以被识别，从而准确测量心率

图2 数字心率未能显示出危险的心动过缓
围术期（主要是病房）床旁心电图的干扰因素主要为环境因素（温度等）、患者疾病因素（因疾病无法平卧或有肌震颤等）和技术因素（操作不熟练等）。相应的处理方法为：加强患者心理疏导，尽量保证患者平卧位接受检测，减少静电（酒精棉球擦拭电极和嘱患者穿棉质衣物），严格做好对心电图机的管理（检查电极导线等有无损坏老化，保证机器供电），严格做好查对（核对连接是否正确，心电图有无基线漂移等问题）以及操作人员的定期培训[8，9]。
术中心电图的干扰包括电刀、电源性噪音、肌肉抽动和各种医疗器械（包括碎石机、液体加热器、体外循环机等）。保持手术室温度＞20℃，相对湿度＞50%有利于消除医疗器械造成的心电图干扰，防止发生心室纤颤的误判。
起搏心律常造成心电图测量心率困难，监护仪可能将高振幅的钉样起搏信号误判为R波（图3）。高T波也可能造成同样的伪差，监护仪会两次计算T波和R波。降低心电图增益、调节R波检测的敏感度、将心电图导联更换至起搏信号或T波幅度低的导联，可解决该问题。

图3 心房起搏的高大钉样信号被监护仪误认为R波，导致错误计算心率值
2. 通过结合其他测量方法判断心率
模拟导联下，P波时常看不清楚，且有时心电图会受到电刀、起搏器等干扰，因此需要结合其他压力监测波形以鉴别，判断患者的实际心率。脉率是指动脉搏动频率，多数监护仪可以同时显示脉率和心率。当脉率小于心率时，称为脉搏缺失，尤其多见于房颤（图4）；脉搏缺失最典型的例子是电-机械分离（也称无脉电活动），多见于心脏压塞，极度低血容量及其他心脏收缩不能产生周围动脉搏动可触及的情况。

图4 房颤的脉搏缺失：在第三个与第四个心电图波群之间的短R-R间期减少了心脏舒张期充盈时间，导致每搏量和血压降低
指脉氧曲线（严重外周动脉疾病或周围血管严重收缩者除外）和直接动脉压力曲线可作为脉率测量源，其中动脉压力曲线波形更为可靠。但主动脉球囊反搏（Intra-aortic balloon pump，IABP）时，监护仪感知到舒张期气囊充盈产生的压力搏动，会错误计算脉率，造成人为的快脉率（图5）。此外，主动脉瓣严重反流时，也可导致错误的脉率测量结果。这些情况下，可选择其他的脉搏信号源（如肺动脉压力波形）监测脉率。

图5 主动脉球囊反搏（IABP）时错误测量脉率；IABP辅助比率1:2

总之，脉率和心率监测互相补充，应检查心电图和压力波形来确保监护仪所显示数字的真实性。
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来源：https://www.163.com/dy/article/HSV2CUH00514APJP.html
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