体检中心超声诊断中误诊和漏诊原因分析及对策

随风西阳

临床医学影像和放射治疗论坛 2019-05-15

作者:曹国建 朱文约


近年来，医疗行业由于各种原因导致的误诊、漏诊的医疗事故频繁发生，导致各类医疗纠纷案件日益突出，并且逐年增多。大多数的超声医生都或多或少地犯过，在健康体检中，超声影像检査因其无痛、实用、经济，已成为健康体检中最常用的检查方法，体检中心超声诊断水平不但体现了一个体检中心医疗质量的高低，同时对客户疾病的早期发现有着重要的意义。
随着体检中心客户日益增多，超声检查中的漏诊、误诊现象也多了起来，据笔者调查，体检中心发生的医疗纠纷中，因超声检查出现的误诊漏诊产生的医疗纠纷比例甚至超过了其他科室总和的一半以上，显然超声检查工作中的误诊漏诊已经成为引发医疗纠纷因素的“重灾区”。
现代超声诊断技术是近三十年来迅速发展起来的新技术，与其它医学学科相比，超声医学的发展历史并不长，为了提高我国超声影像学人才的巨大缺口，全国各大医学院校纷纷扩招医学影像学专业，虽然客观地增加了超声医生的数量，缓解了部分医疗机构“用工荒”的问题，但是超声医学生在系统培养，经验积累方面需要时间。另外，在体检机构，超声医学在对待“客户”和在医院里对待“病人”的工作理念有很多的不同，让医院的超声医生转变体检医生的观念也需要时间，但是时间不等人，因为随着老百姓维权意识的提高、医闹频频上演，培养合格超声医生的时间和周期又太长，这一矛盾始终没有多少缓解。因此，在超声医疗人才队伍培养上，还有很长的一段路要走。
没有做过健康体检工作的医生也许会认为，在体检中心给健康人做体检远比给医院里有着复杂情况的病人做检查相比太轻松和简单了，其实不然，在医院，病人就诊往往都有症状和体征以及相关病史，这就间接地给超声医生的检查提供了诊断思路，往往越是情况复杂的病人检查起来越简单，但是在体检中心，客户都是健康人群，他们往往没有多少病情资料进行参考，面对一个健康的客户，超声医生检查往往就是“大海捞针”。
另外，误诊漏诊率的高低也和客户的体检时间早晚有关。客户可能在疾病发生、发展的任何时期前来做健康体检。一般来说，检查越晚，病症表现越完整和明显，诊断相对容易，但治疗效果却可能很差；检查越早，可能是治疗的较好时机，但对早期病例的客户，医生在诊断上却会碰到更大的困难。比如，胆囊癌早期客户一般也不伴明显症状，超声也许只表现类似良性息肉样改变，当疾病发展到晚期，超声检查胆囊发现占位并伴肝内浸润和转移，一切诊断依据都已展现，却已丧失了治疗最佳的时机，也就失去了健康体检的意义。健康体检的工作目的就让客户及早发现疾病，及早治疗，让疾病尽可能发现在初期阶段，所以虽然面对的都是健康的客户，健康体检工作并不比医院对待病人的工作简单。
所以说，超声医生努力学习专业知识，不断地提高自己的业务能力，转变病人与客户的服务理念是最为关键的。一个正确的诊断往往是医学理论、临床经验和科学的思维方法三者综合运用的结果。反之，导致漏诊误诊的原因或是由于医学理论不足，或是由于临床经验的欠缺，或是由于思维方法的不正确，总之是不能把三者有机结合所导致的。多数超声医师以为检查完客户，发出诊断报告单就是完成了任务。其实，这仅仅是提出了某种“诊断假设”，对客户的诊断认识并未完成，尚需在客户在去医院去做进一步的检査直至活检或手术病理等去修正、排除或证实，因此，要养成做好客户随访的工作习惯，在随访的实践过程中使诊断认识去接近客户疾病的本质，亦即不能简单地用超声检查的片断去代替临床诊断的系列思维，不应使超声检查只停留在“诊断假设”的阶段。
临床诊断的金标准是组织病理学检査。也就是说超声检查不具有组织病理诊断的等价信息。在超声工作中往往习惯于把超声检査的结论直接提升到病理诊断的高度。这是导致误诊的又一因素。比如在肝脏发现一高回声结节，有些超声医师习惯诊断为肝血管瘤，确实肝血管瘤约90%是高回声表现，但这不是肝血管瘤中血管丛、血窦和内皮细胞的特征性表现，并且肝脏的脂肪瘤、坏死不均质的肝癌等都可以表现为高回声团，因此有可能会发生误诊。除非有较可靠的与组织病理相关的特征，超声检查后提示病理性诊断要特别慎重。良恶性肿瘤的鉴别诊断是超声检査中临床迫切要求解决的核心问题之一。恶性肿瘤的本质是“生长失控、速度快、并发生浸润和转移”，对此作为影像方法之一的超声检査所显示的肿瘤断面图像的结构特征，具有重要的鉴别价值。如肿瘤呈球形的膨胀性生长，对周边的挤压破坏征象以及丰富的异常高髙速的血流信号等，均标志着生长速度快的恶性特点。但是肿瘤这种动态的发展过程只有病变达到一定程度时才有可能从其断面图像结构上显示识别出来因而其灵敏性和特异性并不高，尤其在小肿瘤中以小肝癌为例，有些病例具有肝癌声像图特征表现的肿瘤多在3cm以上，也就是说肿瘤越小，特征越不明显，鉴别诊断就越困难。实际上，恶性肿瘤中有分化较好生长缓慢的，而良性肿瘤中有不典型增生、长大明显的，在病理学上还有更复杂的情况。总之，超声检査对肿瘤的良恶性鉴别诊断应根据不同病例具体分析。在声像图上出现恶性特征的病例，若缺乏敏锐的观察和科学的分析判断，不能提示正确的诊断，固然是水平不高的表现；相反，在声像图上无特征性表现，想当然地作出良恶性诊断，也是导致误诊的主要因素之一。
例如某体检中心，超声医师给客户诊断为“肾囊肿”后，医师告知客户“没事”，没有告知做进一步检查，该客户三个月后囊肿恶变为肾癌。所以再给客户做解释的时候，有些医师张口闭口喜欢把“没事”这个词当做口头禅，影像学检查本身带有不确定性，有极个别恶性的肿瘤，声像图并不典型，或许表现为良性，即便是良性肿瘤，随着病情的变化也有一定概率会恶变，所以在超声诊断结论中，尽量不要做太绝对的诊断，给客户解释时尽量不要在客户面前拍胸脯，对待工作谨慎的态度是医师最基本的修养。
超声医师具有的专业知识和临床经验是正确诊断的基础。这就提出了专业训练和临床实践的重要性。一般而言，既无概念上的认识又无实践中的经验，即使超声检査中发现了异常，但因形成不了概念，根本就想不到有关问题，也就提不岀正确的诊断假设，这自然会导致误诊。没有理论的认识，不可能有正确的实践而理论只有通过实践即自身的经验才能发挥正确的指导作用。然而理论的抽象和高度，使它缺少丰富多彩的生动内涵。没有大量的实践和丰富的经验，理论在头脑中只是一种离开个性的死板的概念。可以说几乎所有超声医师对肝癌概念的理论认识不会有很大差别，即这是一种肝细胞来源的恶性肿瘤。但是又可以说，没有两个超声医师对于肝癌声像图的认识经验完全一致，也不可能一致。因为肝癌本身生长及分化、浸润特性各例不同，再合并坏死出血脂肪变的程度也不同，故形成了肝癌声像图从弱回声到高回声的千差万别的图像。虽然许多病例声像图有一定特征，但都不是特异性的，如肝癌合并脂肪变或腺瘤及硬化结节合并脂肪变都表现为高回声团，小肝癌的低回声区与局灶性炎症的低回声区等，要做出鉴别诊断是很困难的。对此，有经验的医师与缺少经验的医师在观察的精度与思考的深度上不同，诊断的水平自然不同。如能善于在普遍性指导下去认识特殊性，从而找出事物内在本质的区别，就能抓住事物的本质。因此，在大量工作实践中取得丰富的经验，拓展对疾病认识的广度和深度是减少误诊的重要基础。
正确的思维方法能减少漏诊、误诊。临床常用的诊断方法有筛选法和除外法。筛选法的先决条件是经过大量的严格的系列研究，建立了对某疾病诊断的标准，并且知其深层的机制。例如超声检査中对胆囊结石或肝囊肿，根据声像图特征就可以直接做出诊断，因其准确灵敏、可靠，诊断结果较满意。实际上，这是超声波对结石或囊液物理性质的特定反映的表现，是对这两种病变的识别优势，因此，筛选法只能有条件、有限度地应用。应用中要熟悉其诊断标准，但仍然存在着对非典型病变如结石或囊肿难以提示诊断的情况。超声诊断另一种方法是除外法，就是一个诊断结论提出之后，先假设它可能存在多种情形，然后通过分析，将假定的各种可能都加以排除，也就是说把诊断结论以外的其他各种可能都一一淘汰掉，只剩下一种可能，即我们要证明的诊断结论就是正确的，避免因思维的狭窄而导致漏诊误诊，从而也能训练超声医师从整体上认识疾病声像图特征的能力。它符合诊断程序中严密的思维过程，也符合医师认识疾病逐步深入渐进的过程，而不是“不是白就是黑，不是正就是负”的简单识别。3岁小孩都知道“妈妈是女人”，但不会犯“女人是妈妈”的错误。在临床超声医师中，看见胆囊内强回声团就诊断胆囊结石，看见肝内高回声团就诊断肝血管瘤，确实不乏其人。事实上在胆囊内呈强回声团表现的有结石也有肿瘤、息肉、凝血块、胆泥等等；同样肝内高回声团虽然最常见的是血管瘤，但并非只有血管瘤。此时,需根据特征性表现来逐一排除，使拟诊疾病的范围逐步缩小。病变特征掌握得好，观察敏锐，思路正确的医师往往能一步步使诊断接近准确。所以不断加强理论学习，丰富实践经验，训练正确思维，无疑将会培养出优秀超声医师，从而提高超声诊断水平。
超声检查在检查过程中，不但需要医师会鉴别声像图，更需要医师人工操作仪器来完成检查，因此每一个医师的操作手法习惯中存在着非常大的差异，有些医师就很容易探到的切面，在其他的医师里就很难做到，有些医生已经形成了自己操作习惯，甚至是养成了错误的检查方式，所以在同行们之间多交流，多切磋操作技艺，也是提高自己诊断水平的方法。
1、超声检查不同于CT、MRI等，因为它们只要操作程序预置后是由机器本身就可以完成的固定切面，剩下的就是看片子了，而我们则是要靠自己去获取最佳信息。同一患者，同一仪器，有的医生打出的图像就比较漂亮、清晰；有的不要说漂亮了，就是有病变你也根本没有扫查到，这就需要硬功夫。为什么临床对超声科的医生的个人认同非常强，应该也与此相关吧！
2、手持探头体会是要尽量往下抓，降低重心或者手指在允许的情况下与患者体表接触起一支撑作用。即便如此遇上疑难病例，操作时间过久手腕及胳膊感觉酸困，一些女士本身力量就小，比较讲究卫生，手持探头偏高，重心不稳，容易疲劳，影响扫查。尽管检查时涂有导声剂，偶感觉还是探头要稍加用力，将探头与皮肤间的空气排出的更彻底些，图像会更好。
3、建立良好声窗：超声扫查相对来说没有什么定式可言，不管在哪一点只要建立好声窗将所要扫查的部位全面扫查，没有遗漏就可以了。所以在一些腹部气体过多，或者外伤、术后扫查点受限及肝脾膈顶部时，常规凸阵探头扫描不满意时换用扇扫探头会好些。
4、当扫查过程中发现疑难病变时要不断利用基波及谐波扫描方式，仪器没有谐波功能可以有一个简单办法，比如用仪器内置的不同条件检查，如心脏条件检查病变轮廓相对清楚，腹部条件灰度好，比较细腻仪器可调节的参数每台机器不一，大多数人还是了解的比较少），要是位置相对表浅不要忘了高频探头的优势，试试看有什么新的信息可获取。
5、在扫查胆囊时左侧卧位是一定要做的，即便这样还是不够的，偶一般在胆囊颈部有可疑病变，都需要在左侧卧位的情况下，将手掌贴于探头外侧，用探头内侧晃动患者腹壁，以利于胆囊内游离物活动移位。
6、发现重大阳性病例进行随访，有机会去手术室亲自观看病变的部位、形态、内部结构、与其它组织的相互关系，最后要了解病理结果。

以上是对超声工作中误诊漏诊原因进行了分析，供同仁参考，以便更好地工作。如果在工作中减少误诊、漏诊的发生，不仅标志着医务人员业务水平的提高，而且，减少了许多麻烦和纠纷，从而增加了客户的信任度，提高了体检中心的声誉，更重要的是使客户得到及时的医治，减少病痛，提高了生活质量。更好地促进医患关系的协调健康发展。

来源：https://www.toutiao.com/article/694106164********32
免责声明：如果侵犯了您的权益，请联系站长，我们会及时删除侵权内容，谢谢合作！