【急诊零基础学心电图】心电图怎么看心肌梗死？

丁忠运

各位小伙伴，大家好，今天我们来看看：心电图是怎么判断，有没有心肌梗死。
首先呢，我们的心脏，在每一次收缩的时候，它都是会放电的，我们把这个放电的过程呢，记录下来，就形成了我们的心电图。

心电图的波形，大部分就是这个样子的：

心脏收缩的时候，我们记录到这个R波，收缩完了，心脏舒张的时候，我们记录到，后面这个像小山丘一样的，他们叫T波。
当我们的心脏，存在病变的时候，比如，发生心肌梗死的心脏，它收缩和舒张的，这个放电过程，就会发生变化，那我们记录的心电图，也会跟着形成不一样的图形。

那什么叫心肌梗死呢。主要是这个梗字不太好理解，简单来说就是供应心脏的动脉，它发生了血管堵塞，导致我们的心肌细胞发生死亡，我们就叫心肌梗死。

供应心脏的血管，我们叫它冠状动脉。
它就像我们心脏的充电线一样，我们的心肌细胞放电收缩完以后，它就给我们的每一个心肌细胞进行充电，补充和恢复心肌细胞的能量，下次心跳就能再次收缩。
那如果心脏的冠脉发生堵塞的话，那相当于这根充电线，它坏掉了，无法进行能量的补充，我们的心肌细胞呢，就会死亡，这就是心肌梗死。
我们来分析一下，心脏收缩的放电过程，你看，它收缩放电的时候，我们记录到了，这个高高细细的R波，R波它是向上的，那就说明我们的心脏在收缩的时候，会放出正电荷。

然后这些正电荷，又会被我们的心脏快速地清除掉，让自身的电位，回归到零电位，就是没有电的状态，我们把心电图上的这一段没有电的状态呢，叫ST段。

当我们发生血管堵塞，心肌细胞的充电线坏掉了，它放了电，却没办法给它充电，补充能量。
它就会没办法，去快速地清除掉刚刚放电所产生的那些正电荷。
于是这些正电荷呢，就堆积在那里，我们记录到的ST段，就会是有电位的。
我们把这种图形变化，叫ST段抬高。

这个就是真实情况下的，ST段抬高。

其实我们的心肌细胞，自己是带了备用电源的，叫肌糖原。当刚刚发生心梗的时候，还是能利用肌糖原完成充电，恢复自身能量，下次心跳的时候，它又能再次收缩，放电产生我们的R波。

但是这个备用电源用起来的时候呢，它是会比较慢热一点，所以刚刚收缩产生的这些正电荷会停留一段时间，于是我们记录到的ST段就会有电位，我们叫它ST段抬高。

这个备用电源的使用，也是有代价的，它在用的时候，会产生一种叫“乳酸”的东西，这个东西会刺激我的心脏，这时候我们就会感到胸痛。

所以胸痛，和这个充电线坏掉了，不是，胸痛和我们的冠状动脉堵了，就有很大的关系。
好，那我们的备用电源，一般能撑多久呢？
我们暂时就认为，一般是4小时吧。
那血管堵了4小时了，我们的肌糖原也用完了。
这时候，我们的心肌细胞，只能躺平了。
不发工资，那就不收缩，不放电了。
于是我们在心电图就会看到，它R波会变得越来越矮。

但是呢，家里余粮稍微多一点的心肌细胞呢，还会继续苦苦支撑。这个时候，还是有心肌细胞放电，ST段，还是有正电荷的堆积，我们的心电图还会有ST段抬高。


在这个时间点以前，如果我们能把充电线修好，就能挽救这些心肌细胞。这个修好的方法呢，就叫做“冠脉支架植入”。把堵的血管给它打通，再用支架给它撑起来，别又堵回去了。

如果胸痛发生的4小时内完成手术呢，心脏就能恢复得相当好。

那血管堵了4小时以后呢？我们的心肌细胞，就会开始发生广泛地坏死了，这就是心肌梗死。
那心脏的这部分肌肉，死亡没有了活性，它就不放电了。
我们的心脏就像一个装满水的杯子一样，一开始我们测到杯子左边这部分心肌放出的电。我们看到向上的R波和向上的T波。
但这部分心肌坏死之后，我们心电图会测到，这块肌肉它对面的心肌细胞的电位变化，就是下图的样子，倒过来的R波。和倒过来的T波。
 

坏死的心肌就好像一个窗口，让我们可以看见窗口更里面的心肌电位变化，这个就是“窗口学说”。

在我们的支架手术开展之前，心肌梗死病死率是很高的，那这个倒的R波，这种心肌梗死的心电图特征表现，我们给它一个独特而又响亮的名字——Q波。

这种和冠状动脉堵塞相联系的深深倒置的T波，
我们也称它为“冠状T”。
这种超过4小时的病例，也是我们最常遇上的心肌梗死的图型。
既有Q波，又有ST段抬高，我们就诊断为急性心肌梗死。
并且“ST段抬高”参考价值是最大的。

我们总结一下，怎么去考虑一份心电图，有没有心肌梗死，

选一条导联，第一步，看有没有出现Q波，再核对一下，ST段有没有抬高。如果没有Q波，ST段也没有抬高，那我们就放心了，不考虑急性心肌梗死的。
我们来练习一下，先学会来找Q波，
就是在R波之前，有向下的波，叫Q波。

（分析过程可以不看：先来看第一条，有R波，没有Q波，ST段是零电位，T波也是正的。这个就很好。再看第二条，也是有R波没Q波，ST段在零电位，也很好。看这个第三条，有Q波，但ST段没有抬高。那我们是不是要考虑心肌梗死了？我们先继续看。这个第四条，还是有Q波，ST段还是在零电位。我们再看到中间这个，叫“V1”的，也是有Q波，ST段也没有抬高。再看下面的，V2V3V4V5V6，都是先出现向上的R波，没有Q波。）
好，我们发现从第三条III导联，到第七条V1导联，这5条它们经常谎报军情，所以我们把这几个人的Q波，就叫“位置性Q波”。

把其他位置的Q波，才认为是和心肌梗死相关的“病理性Q波”。
那我们排除心梗的第一步，就看前两条、后五条，它有没有Q波。
我们再看一个练习。

后面5条，有三条出现了Q波，而且ST段抬高了，
这就是“急性心肌梗死”。


好，再看一个，前面两条，没有问题，后面5条，没有Q波，但是ST段抬高，这个考虑，是一个刚刚发生的急性心肌梗死。

很好。你知道他来医院为什么来这么快吗？因为他病变的心肌，面积很大，所以他一发病的时候，就痛得哇哇叫了，他怎么可能不来医院是吧。这个怎么看他病变得多不多，我们下期再讲。

好，再看最后一个：

后面3条，有Q波，考虑为有心肌梗死，ST段在等电位线上，没有抬高，那我们就不考虑是急性，所以叫陈旧性心肌梗死，

我们来和正常的对比一下，看后面这三条，在向上的R波前面出现的这个负向波，我们叫Q波，它意味着心脏存在心肌梗死。
R波后面出现的这个负向波，我们叫S波，是属于正常的。
所以负向波，在R波前面还是后面，他们俩各自的意义是很不一样的。
最后，ST段它为什么会抬高呢，目前大家的观点和理论都没有很明确的说法，和令各方都满意的解释，以上内容仅代表我个人的理解，如果有不同看法，也没关系。这个问题的争议呢，并不会妨碍我们对急性心肌梗死的判断和排除。
好，谢谢大家的阅读，我们下期“梗死定位”，敬请期待~







来源：https://www.bilibili.com/read/cv20907382
免责声明：如果侵犯了您的权益，请联系站长，我们会及时删除侵权内容，谢谢合作！