内窥镜联合肾内手术 (ECIRS) - 技巧

温脑

内窥镜联合肾内手术 (ECIRS) - 技巧

ECIRS 是 2008 年首次使用的首字母缩写词，用于内窥镜联合肾内手术，标准化了使用刚性和柔性内窥镜对大型和/或复杂尿路结石进行逆行和顺行联合手术的方法。这种进行经皮肾镜取石术 (PNL) 的方法——尽管很少被描述m并保留用于尿石症的特定临床情况——长期以来一直不是很流行，被集中在特定地理区域的相当有限数量的泌尿科医师使用。相反，在过去的六年中，ECIRS 已变得更加被接受和传播，正如关于该主题发表的论文数量不断增加所表明的那样，]通过其在欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南中的介绍，在泌尿外科教科书和培训计划中。2011 年，全世界只有不到 20% 的 PNL 患者采用仰卧位手术，不到 10% 的患者采用联合入路; 2014 年，美国 10% 的 PNL 是在仰卧位进行的，12% 是采用顺行-逆行联合入路；2017 年，拉丁美洲泌尿科医生实施 ECIRS 的比例从 32% 到 45% 不等。
无石率

对于 ECIRS，所选研究报告的 SFR 通常 >80% 通过单次经皮入路，大多数情况下，范围从 61% 到 97%。标准通路和较小结石 的 SFR 最高，而用于治疗高负荷尿石症的小型化方法的SFR最低。
并发症发生率

根据 Clavien-Dindo 分类，几乎所有选定的研究都进行了 CR 报告。范围为 5.8%–44%，与管道大小或穿刺指导无关，但主要与较大的鹿角形结石和较长的手术时间相关。大多数并发症为 1 级和 2 级，没有或非常罕见的 3 级 4 级，]并且没有5级。出血风险似乎相当低，正如术后血红蛋白下降有限 (0.8–2.1 g/dL) 和 0.5%–3% TRs 所证明的那样，无论管道大小如何。发热（体温 >38°C）和全身炎症反应综合征 (SIRS) 的报告率（可能演变为尿脓毒症/感染性休克）也变化很大，从 3% 到 40% 不等。在所有选定的论文中， ECIRS对多通路的需求明显减少：一些外科医生在 100% 的病例中通过单通路进行ECIRS，而其他一些外科医生在必要时采用了额外的通路, 但仅在 1.6%–10% 的情况下。在 ECIRS 中，手术时间有时被认为更长，但通常比传统 PNL 更短，低至 70 分钟，包括患者体位。住院时间从 5.1 天到 9.8 天不等（但在 14 篇所选文章中有 5 篇未指定此参数）。ECIRS 显然意味着对辅助程序的需求较少，是一种多功能程序，即使在结石负担很大的情况下也能一步完成解决方案。
初步逆行输尿管镜检查并不耗时，是一种非常有用的工具，可用于评估下尿路和上尿路的特征，然后根据个体临床情况调整 PNL 的步骤。在所有研究中，除一项外，均报告了输尿管通路鞘 (UAS) 的插入。Endovision穿刺包括独特的机会，可以通过内窥镜引导和检查所选花萼的经皮穿刺（图 2和的3个). 随后在直视下监测通路的形成（即检查球囊扩张和 Amplatz 工作鞘的推进）可最大限度地降低实质组织扩张不足的风险（可能导致出血并需要重新扩张）道）或相反，过度扩张（可能损伤收集系统并引起出血）

图 2
ECIRS 在 Galdakao 改良的仰卧 Valdivia 位置。输尿管镜下经皮肾穿刺含结石的输尿管镜选择，精细逆行造影剂注射后的透视图像

图 3
经皮肾穿刺 (FlexXC, Storz) 后从肾盏乳头尖端引出的亲水性 0.038” 导丝的内窥镜图像

图 4
经 0.038 英寸亲水导丝（FlexXC、Storz）插入的筋膜 8F 扩张器的内窥镜图像

图 5
球囊扩张器插入和膨胀的内窥镜视觉（FlexXC，Storz）

图 6
Amplatz 护套应用的输尿管镜控制，透视图像

图 8在仰卧位和改良仰卧位时，Amplatz 护套水平或略微向下倾斜，有利于灌注流出和结石碎片排出
ECIRS 的概念超出了逆行输尿管镜检查的诊断作用，很可能包括在结石准备、清除和治疗中的积极作用。位于输尿管或与经皮道平行的肾盏中的结石可以逆行到达而无需第二次穿刺，可以装在篮子里并重新定位以通过刚性或柔性肾镜进入，甚至可以通过 Amplatz 鞘进行“传球”动作。在这种情况下，可降低输尿管软镜损坏的风险。此外，如果结石卡在目标肾盏或其漏斗部，逆行钬激光碎石术可通过结石钻出通道，供输尿管镜显露目标肾盏，并可视化穿刺或下行导丝和自由流动冲洗。逆行软性输尿管镜与顺行硬性、软性肾镜的配合，结合肾盂造影，大大改善了对所有肾盏的最终探查， [ 1 , 13 ]使完成结石碎片去除成为可能，提高 SFR，减少二次手术，甚至避免术后计算机断层扫描 (CT) 扫描。
并发症发生率

PNL 单一疗法显示出极其可变的 CR，从 10.5% 到 42% 不等，根据 Clavien-Dindo，在考虑标准通路和多束的可能性时，主要分类为 1-3 级。[ 4 , 8 ] CR 在某些系列的标准 PNL 中可高达 83%，主要发生在 1.1% 和 7% 之间，[ 28 ]在小型化方法中低至 15%–19%。[ 25 – 27 ]此外，已知多个经皮道会增加出血风险。同样，ECIRS 显示的 CR 变化很大，从 5.8% 到 42% 不等，但同样主要是低品位。当然，在传统的 PNL 和 ECIRS 中，结石特征的不同复杂性、收集系统的解剖结构和患者的因素/合并症可能导致 CR 如此异质，以及泌尿科医生的经验范围和完整性可用的内窥镜设备。CR 也可能受到填写数据库时“繁琐”的影响，我们可以从我们的经验中证实这一点：事实上，在我们的第一个 127 个 ECIRS 病例系列中，我们报告了 38.6% 的 CR，包括 3.9% 临床上无意义的血尿（没有血红蛋白下降，没有临床意义，也没有额外的措施）和 26% 的短暂发烧（还包括体温短暂升高高达 37.排除这些事件，CR 大约为 10%，事实上，后来 310 ECIRS 的新案例系列显示 7.4% 的 CR。ECIRS 的出血风险降低 - 通过有限的血红蛋白下降和减少的 TRs 证明，0.5%–3% 对比标准俯卧 PNL 的 6.1%–7% 和仰卧位的 4.3% - 是显而易见的并且完全可以理解，因为它被执行大多数时候通过单一的通道。[ 5 , 34 , 35 , 37 ]尽管微型通路降低了出血风险，]ECIRS 中的出血显示与管道大小没有明显的相关性（很难相信 24 F 通路（相当于 7.92 毫米）肯定比 18 F 通路（相当于 5.94 毫米）导致更多的出血）。相反，穿刺技术（乳头状或非乳头状）的作用[ 38 – 40 ]以及术中扭矩[ 40 ]的实体可能代表影响出血率的其他因素，这在很大程度上取决于外科医生的技能和经验。特别是，在 ECIRS 中，通过使用灵活的范围，隐含地减少了对刚性肾镜施加扭矩的需要，另外有助于安全的乳头穿刺。
PNL 的感染性并发症包括发热（根据 EAU 指南为 10.8%）、SIRS 和尿脓毒症（0.5%，死亡率高），发生率从 3% 到 40%，特别是在菌尿和尿路感染、糖尿病或神经源性膀胱等合并症、肾脏异常、多通路、较大结石、延长手术时间和高冲洗流量压力的情况下。PNL 期间肾内压力的作用可能是相关的。有人可能认为 30F PNL 根据定义应该具有最佳冲洗流出量，但事实是许多因素，包括俯卧位 Amplatz 护套的垂直反重力定位或工作护套与肾镜之间的不利比例，可能会增加工作肾内压力。多年来，人们已经认识到通路大小与所用肾镜直径之间比率的重要性，并且至少 4F 的差异与保证连续和低压灌溉流出有关。在受感染的收集系统环境中，小通路会产生高肾内压和终末器官细菌播种的更高风险，这表明在临床环境中感染并发症的可能性更高。根据 4F 规则使用微型 ECIRS 实际上会导致并发症的发生率特别低。最后，定期应用预防感染性并发症的方案实际上可能会消除感染风险。
技巧和窍门

初步逆行输尿管镜检查不是特别耗时（就像将泌尿科医生的眼睛放在逆行应用的输尿管导管的尖端，另外减少 X 射线暴露）并且有利于泌尿科医生可以获得信息，特别是关于石头的动态解剖和收集系统。同时，它不会对范围造成风险，因为主要用于诊断，在学术环境中也可以成为非常好的教学工具。如果无法进行逆行输尿管镜检查，则表明是为了避免强迫情况并导致不顺应输尿管的长期损伤。
UAS 应用不是 ECIRS 的必要步骤，因为通过 Amplatz 护套的常规灌注流出量充足且肾内压低。逆行泌尿科医生必须只记住在不利时刻停止冲洗，例如当内部只有导丝时或扩张期间。UAS 可能在小型化通路中或在预期逆行入路的长期活跃作用时变得有用。内窥镜穿刺不是绝对义务（万一出现鹿角状结石或漏斗部阻塞不要用力，有损坏输尿管镜的风险）。逆行方法可以简单地加强从视野下方的灌溉，从而加强钢丝的水路，然后，使用冲洗机制和运输技术，通过 Amplatz 护套的向下定向增强石块的自发排水仰卧位和改良仰卧位，持续排出双侧冲洗液和结石碎片。]在可能的情况下，Endovision 检查肾穿刺以尽量减少出血。
在视觉下检查经皮通路的所有步骤的可能性使我们能够减少患者和手术室工作人员的 X 射线暴露。这也是我们的经验，可以通过注意并在非绝对必要时最大限度地避免透视来进一步改进。事实上，在 2008 年，我们报告的平均透视时间为 8.7 分钟；后来，在 Endovision 辅助的 ECIRS 中变为 3.3 分钟，在 ECIRS 中变为 5.5 分钟，在此期间无法进行 Endovision 控制的经皮通路。
通过逆行输尿管镜取回贯穿导丝可确保 ECIRS 期间的最大安全性和肾脏的稳定性，从而在仰卧位时更加灵活。[ 2 , 3 ]或者，在临时导丝盘绕在收集系统中以创建通路后，逆行导丝可以用篮子或镊子从带肾镜的 Amplatz 护套中取出，从而消除手术过程中无意中失去通路的风险.逆行输尿管软镜在 ECIRS 期间的积极作用可能性很小，但偶尔有助于解决问题或完成结石清除（膀胱中钙化的 JJ 支架、输尿管结石或狭窄、与输尿管平行的肾盏内的结石或在即使使用柔性肾镜也难以顺行到达的肾盏中，通过结石移位的球技术或原位激光碎石术）。对所有肾盏的最终探查对于改善 SFR至关重要，并且还可能减少术后成像与相关辐射暴露的使用。
最后，ECIRS 的创新作用在 13 份排除的病例报告中进行了概述，强调了 ECIRS 在去除结壳支架和治疗单肾难治性鹿角形结石、鳞状细胞癌和肾盏憩室中的阻塞性结石、栓塞肾脏中的鹿角形结石方面的多功能性，以及涉及儿童正常输尿管和回肠输尿管的复杂肾输尿管结石。
总之，目前的证据表明，大块和/或复杂尿路结石患者可能受益于软性肾镜和输尿管镜对硬性 PNL 的辅助治疗。特别是，PNL 期间的逆行输尿管软镜具有诊断和主动双重作用，允许根据患者、尿路结石和集合系统的解剖结构调整手术，并优化 PNL 的有效性和安全性。这就是 ECIRS：PNL 的更新、完整和多功能版本。
要点

• ECIRS 代表内窥镜联合肾内手术，是针对大型和/或复杂尿路结石的联合顺行和逆行方法，同时使用刚性和柔性范围。
  
• ECIRS 实现了高结石清除率和低并发症发生率，根据 Clavien-Dindo 分类，主要是低级别。
  
• 在 ECIRS 中，许多提示和技巧提高了安全性和有效性，包括初步诊断逆行输尿管软镜检查、经皮通路的内窥镜控制、贯通导丝的应用、具有最佳视野的双侧冲洗和碎片引流、逆行在结石制备、清除和处理方面的合作。
  

来源：https://www.toutiao.com/article/7179********4184869
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