国家卫健委食管癌放射治疗原则（食管癌诊疗指南2022版）

紫眸轻烟

让你更懂肿瘤治疗 放疗说 2022-11-21 06:00 发表于北京
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2022年，国内共发布了两个食管癌放射治疗方面的指南，分别是中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会、中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会联合发布的《中国食管癌放射治疗指南（2021版）》，及国家卫健委发布的《食管癌诊疗指南（2022版）》


| 查看详情：放疗适应症与放疗计划制定 | 中国食管癌放射治疗指南(2021年版)


今天将与各位同道分享国家卫健委发布的2022版《食管癌诊疗指南》中对于食管癌放射治疗的推荐，以供参考~~




1食管癌放射治疗适应证


2022版《食管癌诊疗指南》指出，放射治疗是食管癌综合治疗的重要组成部分，涉及新辅助、术后辅助、根治性及姑息性治疗多个方面。

• 对于cTis~2N1~3M0期或cT3~4aNanyM0期食管癌拟行手术者，推荐新辅助放化疗以提高根治性切除率、病理学完全缓解率、局部肿瘤控制率，进而改善术后长期生存；
  
• 非计划手术或拒绝手术治疗者，推荐行根治性同步放化疗；
  
• 术后经病理学评估为非根治性切除（R1或R2），或者虽为R0切除，但为（y）pT4NanyM0期者，可根据患者恢复情况考虑行术后辅助同步放化疗。
  

浅表型食管癌经内镜下食管黏膜切除术，病理学评估为T1b期或T1a期合并脉管癌栓、神经受累及低分化或未分化癌或非R0切除者，首选食管切除术，经外科评估不适合手术或拒绝手术者，可考虑行辅助放疗或同步放化疗；


经外科评估不可切除的cT4bNanyM0期食管癌患者，或拒绝手术治疗者，推荐行根治性同步放化疗。


术后局部复发、晚期食管癌合并食管梗阻、广泛性淋巴结转移、合并远隔脏器转移（肺、骨、脑等）经全身系统性药物治疗后评估疾病稳定或肿瘤退缩者，可考虑姑息性放射治疗。


2放疗方案制定指南




放射治疗技术


建议采用三维适形放疗或调强放疗技术，优选后者。已有多项放射物理方面的研究表明，相较于早年的常规二维放疗技术，三维适形或调强放疗在靶区剂量分布和正常组织器官保护等方面均表现优异，特别是对于心脏和肺的保护，可降低放疗相关不良反应。


CT模拟定位




采取仰卧位，双臂伸直置于体侧或者双手交叉抱肘置于额前。颈段及上段患者建议头颈肩罩固定，中下段及食管胃交界癌体膜固定。行静脉造影增强扫描，层厚0.5 cm。有对比剂过敏史者可不行增强扫描。




食管下段及食管胃交界癌，或者需要照射胃左、腹腔淋巴结的患者，为减少胃部充盈大小造成的照射体积差异，CT模拟定位前空腹3~4 h，CT扫描前及每次放疗前15 min，患者需服用200~300 mL半流质饮食（如稠粥、酸奶等，每次定量）。


术后残胃位于纵隔的患者，不要充盈胃，以胃内无内容物时定位为佳，放疗时亦如此。


1）靶区定义  新辅助同步放化疗或根治性同步放化疗


目前尚无食管癌放疗靶区规范，建议根据根治性放疗靶区设计原则勾画新辅助放疗靶区。勾画靶区时需考虑后续食管切除术计划吻合口位置，应尽量避免吻合口位于射野内。


大体肿瘤靶区（Gross Tumor Volume，GTV）及淋巴结靶区（Gross Tumor Volume‑Lymph Node，GTVnd）：
结合各项治疗前临床评估可见的食管癌原发肿瘤为GTV，确诊转移或不能除外转移的淋巴结为GTVnd。


临床靶区（Clinical Target Volume，CTV）：

• ①颈段/胸上段食管癌：GTV上下外扩3 cm，GTVnd三维外扩0.5~1 cm。一般需包括中颈，1（下颈、双侧锁骨上），2，4，7淋巴结引流区。颈段可不包括7区。相离较远的靶区可考虑累及野照射，如上段食管癌伴腹腔淋巴结转移。
  
• ②胸中段食管癌：GTV上下外扩3 cm，GTVnd三维外扩0.5~1 cm。一般需包括1、2、4、7、部分8淋巴结引流区。因中段食管癌腹腔淋巴结转移概率亦比较高，部分患者可能需要照射15、16、17甚至是20区。
  
• ③胸下段食管癌/SiewertⅠ/SiewertⅡ型食管胃交界癌：GTV上下外扩3 cm，GTVnd三维外扩0.5~1 cm，一般需包括7、8、15、16、17、20淋巴结引流区，部分患者可能需要包括18、19区的近端。相离较远的靶区可考虑累及野照射，如下段食管癌伴1区淋巴结转移。
  

计划靶区（Planning Target Volume，PTV）：
根据实际摆位误差决定，一般在CTV的基础上三维外扩0.5 cm形成，头颈肩网罩固定的颈段或胸上段食管癌可外扩0.3 cm。


PGTV（采用序贯或同步加量时）：
GTV+GTVnd三维外扩0.5 cm。


2）靶区定义  术后辅助放疗/同步放化疗




需包括吻合口情况：


原发于颈段或上段食管癌，或切缘距肿瘤≤3 cm。


GTV及GTVnd：
R1或R2切除后，GTV包括残留的原发肿瘤、切缘阳性的吻合口，GTVnd包括残留的淋巴结。


CTV：
①颈段/胸上段食管癌：包括GTV+GTVnd（如有），吻合口、1、2、4、7淋巴结引流区。颈段可不包括7区。T4b需包括瘤床。
②胸中段食管癌：包括GTV+GTVnd（如有），1、2、4、7、部分8淋巴结引流区。根据病理学结果酌情包括15、16、17、20淋巴结引流区。T4b需包括瘤床。③胸下段食管癌/SiewertⅠ/SiewertⅡ型食管胃交界癌：包括GTV+GTVnd（如有），1、2、4、7、8、15、16、17、20淋巴结引流区。T4b需包括瘤床。


PTV：
根据实际摆位误差决定，一般在CTV的基础上外扩0.5 cm形成，头颈肩网罩固定的颈段或上段食管癌可外扩0.3 cm。


PGTV（有肿瘤或淋巴结残存需序贯或同步加量时）：
GTV+GTVnd外扩0.5 cm。


3处方剂量指南




1）新辅助放疗/同步放化疗：


95%PTV 40~50 Gy/1.8~2.0 Gy，每日1次，每周5次。有条件的单位也可采用同步加量技术。


2）术后辅助放疗/同步放化疗：

• R0术后：95%PTV 50~54 Gy/1.8~2.0 Gy，每日1次，每周5次。
  
• R1/2术后：95%PTV 50 Gy/1.8~2.0 Gy，序贯95% PGTV 10 Gy/1.8~2.0 Gy，每日1次，每周5次。有条件的单位也可采用同步加量技术。
  

3）根治性放疗/同步放化疗：

• ①95%PTV 60 Gy/1.8~2.0 Gy，每日1次，每周5次。
  
• ②95%PTV 50 Gy/1.8~2.0 Gy，序贯95%PGTV 10 Gy/1.8~2.0 Gy，每日1次，每周5次。有条件的单位也可采用同步加量技术。
  

注：根治性同步放化疗中放疗剂量可酌情降至50~54 Gy，目前国内单位多数采用60 Gy。


4正常组织剂量




对于术后或术前放疗的患者，建议先按足量处方剂量（如95%PTV 60 Gy）进行正常组织评估，再按实际处方剂量执行，同时确定正常组织的实际受量。

• 1）双肺：平均剂量<14~16 Gy，V20≤28%，V30≤20%；同步放化疗者V20≤25%；已行免疫药物治疗的患者肺受量尽量低。
  
• 2）心脏：V30<40%，V40<30%
  
• 3）脊髓（计划危及器官）：Dmax<45 Gy
  
• 4）胃：V40<40%，Dmax<55~60 Gy
  
• 5）小肠：V40<40%，Dmax<55 Gy
  
• 6）双肾：V20<30%
  
• 7）肝：V30<30%
  

5同步化疗方案






紫杉醇+铂类：
紫杉醇45~60 mg/m2，静脉滴注，第1天。
顺铂20~25 mg/m2，静脉滴注，第1天［或卡铂浓度‑时间曲线下面积（area under the concentrationtime curve，AUC）=2，静脉滴注，第1天］。
每周重复


顺铂+氟尿嘧啶或卡培他滨或替吉奥：
由于卡培他滨或替吉奥疗效与氟尿嘧啶相似或更优，不良反应较轻，并且口服方便，可代替氟尿嘧啶。
顺铂30 mg/m2，静脉滴注，第1天。
卡培他滨800 mg/m2，静脉滴注，每日2次，第1~5天；或替吉奥40~60 mg/m2，口服，每日2次，第1~5天。
每周重复


紫杉醇+氟尿嘧啶或卡培他滨或替吉奥：
紫杉醇45~60 mg/m22，静脉滴注，第1天。
卡培他滨625~825 mg/m2，静脉滴注，每日2次，第1~5天；或替吉奥40~60 mg/m2，口服，每日2次，第1~5天。
每周重复


奥沙利铂+氟尿嘧啶或卡培他滨或替吉奥（推荐腺癌）：
奥沙利铂85 mg/m2，静脉滴注，第1、15、29天。
卡培他滨625 mg/m2，静脉滴注，每日2次，第1~5天；或替吉奥40~60 mg/m2，口服，每日2次，第1~5天。
每周重复


6放疗后评估及随访指南




1）新辅助放疗后评估：

• 推荐于新辅助放疗结束1个月后评估疗效，复查项目包括增强CT（包含颈部、胸部及腹部区域）及血常规、生化等实验室检查。上消化道造影、全身PET/CT、骨扫描、颅脑MRI检查可根据病情选择；
  
• 为准确临床再分期需要，酌情可考虑行食管内镜重复活检、纤维支气管镜检及EBUS引导下经支气管镜针吸活检术（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS‑TBNA）或EUS‑FNA区域肿大淋巴结再次活检等有创性检查。
  
• 建议在放疗结束后4~8周实施食管癌根治术。
  

2）术后辅助放疗后随访：

• 推荐于术后辅助放疗结束后3个月开始随访，推荐频次为初始2年内每3个月复查1次，2~5年每半年复查1次，5年以后每年复查1次。
  
• 包括增强CT（包含颈部、胸部及腹部区域）及血常规、生化等实验室检查。上消化道造影、全身PET/CT、骨扫描、颅脑MRI检查可根据病情选择；
  
• 随访期间若发现吻合口、区域淋巴结或远隔脏器可疑转移灶，酌情可考虑行上消化道内镜检查、纤维支气管镜检及EBUS‑TBNA或EUS‑FNA区域肿大淋巴结有创性检查。
  

3）根治性放化疗后随访：

• 推荐于根治性放化疗结束后1~2个月开始随访，推荐频次为初始2年内每3个月复查1次，2~5年每半年复查1次，5年以后每年复查1次。
  
• 包括增强CT（包含颈部、胸部及腹部区域）及血常规、生化等实验室检查。上消化道造影、全身PET/CT、骨扫描、颅脑MRI检查可根据病情选择；
  
• 随访期间若发现吻合口、区域淋巴结或远隔脏器可疑转移灶，酌情可考虑行上消化道内镜检查、纤维支气管镜检查及EBUS‑TBNA或EUS⁃FNA区域肿大淋巴结有创性检查。
  

来源：https://www.toutiao.com/article/7168********0292897
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