【收藏】史上最全超声彩超诊断甲状腺乳头状癌转移性淋巴结分析！

手术室老王

　　甲状腺癌分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌及其它类型癌，其中前四位分布占甲状腺癌的70%-85%、20%、5%、5%。由于各型甲状腺癌的病理学差异较大，转移性淋巴结的生物特性也存在者明显差异，因此，各型甲状腺癌的转移性淋巴结超声表现呈多种多样。
乳头状癌转移淋巴结超声表现
　　乳头状癌分化较好是低度恶性，占甲状腺癌的83%左右，34%-64.1%发生颈部淋巴结转移，其声像图特征：
　　体积增大：50%大多淋巴结L/S<2;
　　淋巴门消失：占90%，局灶性转移淋巴门存在，但变形。
　　囊性灶：74.5%出现单发或多发囊性暗区，其特异性可达100%，准确性50-90%。少数呈囊性淋巴结;
　　内部回声：多呈团块状高回声或等回声，少数为低回声;
　　点状钙化：46%-68.7%淋巴结可见细点状钙化，早先常见于边缘，少数可见粗大钙化;
　　特征性血流：多数分淋巴门血流消失为杂乱血流，或边缘环绕、穿入血流，局灶性转移为淋巴门血流。


乳头状癌转移淋巴结

弥漫性微钙化

等回声伴混合型钙化

高回声伴微钙化囊性变

蜂窝状囊性变

多个融合淋巴门消失

低回声淋巴门消失

丰富边缘血流

局灶性转移钙化灶乳头状癌转移淋巴结特点
　　癌结大小与颈部淋巴结转移的发生率不呈正比，微小癌发生颈部淋巴结转移并非少见;
　　甲发生颈部转移性淋巴结与乳头状癌回声类型相关，一般无包膜、边缘不规则、伴多发微钙化的乳头癌、多灶性、弥漫硬化型乳头癌颈部淋巴结转移发生率较高;而有包膜型、包膜侵袭型、等回声型及滤泡亚型乳头癌颈部淋巴结转移的发生率较低;
　　乳头癌转移淋巴结绝大多数伴有囊性变和微钙化为特征，较易与其它类型甲状腺脏器和其他脏器恶性肿瘤发生颈部淋巴结转移的声像区别;
　　Ⅵ区淋巴结转移大多以低回声为主，大多L/S<2，而颈侧区淋巴结大多>2;
　　乳头癌颈部淋巴结可发生跳跃式转移。


滤泡状癌转移淋巴结超声表现
　　甲状腺滤泡状癌属于低度恶性癌，与乳头状癌相比更易发生血管的侵袭和肺、骨转移，发生颈部淋巴结转移较少。常见表现：
　　淋巴结体积增大，形态较规则，近似球形，L/S<2;
　　淋巴结边界多较清，少数模糊或融合;
　　无淋巴门结构;
　　内部多呈等回声，分布较均匀;
　　淋巴结边缘显示丰富血流;
　　淋巴结内部无微小钙化和囊性变;

下极巨大低回声结节76mmX46mm形态较规则,无明显包膜,边界较清回声不均,转移多发微钙化,血流稀少,弹性2级。
　　IV多个淋巴结,最大36mmX22mm ,L/S<2 ,回声较均。可见多处微钙化密集区, 无囊性变，血流稀少。


未分化癌转移淋巴结超声表现
　　甲状腺未分化癌是人类最恶性的肿瘤之一，占甲状腺癌的1.6%。30%出现包膜外和血管侵犯，80%出现颈部淋巴结转移或远处转移。淋巴结转移表现与滤泡状癌较为相似。
　　淋巴结体积增多，形态较规则，多呈球形或椭圆形;
　　淋巴结边界较清;
　　淋巴门显示，呈均匀的低回声;
　　淋巴结周边血流丰富;
　　未见点状钙化和囊性变。

侧叶巨大低回声结 节59mmX40mm形态边缘规则，回声不均，血流稀少多位于边缘,后方无衰减,弹性2-4级。
　　同侧淋巴结肿大 , 26mmX13mm ,回声均匀,淋巴门]隐约可见,无囊性变和钙化,边缘血流稀少。

　　侧叶巨大低回声结节48mmX49mm ,形态不规则,边界尚清，回声不均,可见条状结构,有粗大血流伴小分支,后回声增强,弹性图像2级。
　　III区1个肿大淋巴结, 34mmX16mm内部回声较均匀,隐约见淋巴门,未规点状钙化和囊性变边缘环状血流。


甲状腺淋巴瘤颈部淋巴结转移超声表现
　　47%-90%的甲状腺淋巴瘤为结节型，常局限一侧，也可越过峡部累及对侧，大多边界较清晰，低回声内可见高回声带，少数发生钙化。淋巴瘤12%-44%发生淋巴结转移。
　　淋巴结体积增大，形态较规则，多呈球形或椭圆形;
　　淋巴结边界较清，淋巴门隐约可见;
　　内部呈极低回声，可见高回声带或网状结构;
　　淋巴门血流存在;
　　无点状钙化和囊性变。

侧叶见36mmx23mm低回声结节形态规则,有包膜,边界清,回声不均,内见条索状高回,后回声明显增强,乏血供。
　　颈部多 个肿大淋巴结,回声较均,可见条索状高回声,无囊性变,淋巴门血流规则。


甲状腺低分化癌颈部淋巴结转移
　　甲状腺低分化癌是滤泡细胞起源的侵袭性、恶性肿瘤，特点是丧失甲状腺分化、形态学和生物学介于高分化和全部去分化之间，占甲状腺肿瘤4%-7%，多发生中高龄，其生成率为0.3%影像学表现孤立性多年肿瘤，短期迅速增大，突破包膜明显浸润，多出现颈部淋巴结转移和纵隔淋巴结转移、或发生远处肺、骨转移。
　　淋巴结多呈圆形或球形;
　　内部呈等回声或低回声，分布均匀;
　　内部血流不丰富，可见条状不规则血流。

侧叶见39mmx16mm低回声区,形态不规则,无包膜,边缘呈树根浸润状，边界不清,回声不均,后回声轻微衰减，血流稀少,弹性2级。
　　同侧颈部多个肿大淋巴结,形态规则，纵横比<2 ,皮质增厚呈均匀低回声,淋巴门血流减少。


总结
　　乳头状癌转移淋巴结大多具有囊性变、钙化及等或高回声等典型特征，与其他甲状腺癌淋巴结转移鉴别不难，但关键是颈部淋巴结扫查是否规范和细仔是发现异常淋巴结关键。
　　颈部中央区转移淋巴结位置深，体积偏小，低回声多见，容易漏诊和误判，值得注意。
　　乳头癌可有局灶性转移，应细仔观察淋巴门和髓质部分是否有变形和压迹，若发现局灶性回声增强、囊性变或微钙化，则应考虑淋巴结局灶性转移;
　　髓样癌、未分化癌、低分化癌及滤泡状癌转移性淋巴结声像缺乏特异性，相互间鉴别以及与其他脏器恶性肿瘤淋巴结转移鉴别有相当难度，结合原发灶特征和病史有助于鉴别。
　　常规超声诊断转移性淋巴结的特异性和敏感性高于其他影像学诊断，方便快捷，便于重复定期检查，但在特殊类型甲状腺癌转移性淋巴结鉴别中存在明显不足。
　　弹性超声在良恶性实性淋巴结鉴别中特异性较高，良性淋巴结弹性图像1-2级居多，而恶性淋巴结3-4级为主;伴有囊性变转移淋巴结，弹性0-2级不等，缺乏特异性。
　　超声造影在转移性淋巴结中有一定优势，良性淋巴结多显示淋巴门先增强，后向四周低增强;而转移性淋巴结，则高增强和边缘增强为主，转移淋巴结伴囊性变或钙化时，造影常显示边缘、不规则或内部网状高增强。但对髓样癌、滤泡癌、未分化癌转移性淋巴结中超声造影均表现为较均匀的高增强，其间无明显特异性改变。
　　对缺乏典型转移征象的淋巴结，超声引导下细针穿刺或活检是唯一能够术前取得病理诊断的最好方法，尤其是细针平行法穿刺方便快捷，准确安全，不受淋巴结大小和位置所限，可以避开血管和气管，为临床决策手术方式提供了重要的病理诊断依据。

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