一文解决：呼吸机调节及机械通气常见临床问题的解决思路

Struggle

呼吸机应用在临床上是很多人的噩梦，尤其是初学者，数据太多，概念太多，今天针对初学者，我们把一些概念理一理。

呼吸机调节的第一个问题就是要确定通气方式

通气的方式主要分为控制通气模式和辅助通气模式，其他的都是这两种模式的变体和组合。
比如，常用模式有控制通气（CV）、辅助控制通气（A/CV）、间歇指令通气（IMV）、同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV），其它一些新的通气模式有指令每分钟通气（MMV）、压力调节容量控制通气（PRVCV）、容量支持通气（VSV）、容量保障压力支持通气（VAPS）等等。
通气模式的选择常根据科室习惯倾向、医师的熟悉程度。没有一定适合于所有病人和所有疾病的最好通气模式，对每个病人而言，呼吸机都是个性化调节。
对于一个完全没有自主呼吸的病人，或者有微弱自主呼吸，机械通气开始时，最常用A/CV，以产生几乎完全的通气支持，让病人的呼吸肌休息。随着病人情况好转，用一些让病人做部分通气功的模拟，比如SIMV，或PSV+SIMV，直到患者的肺功能得到恢复，PSV模式逐渐撤机。整体的模式选择思路，都是病人有没有自主呼吸来定的，目的只是有一个：早期帮助病人的呼吸肌休息，等病情好转以后，尽量不再干扰病人的自主呼吸而逐渐撤离呼吸机。就像一个孩子刚开始学骑自行车一样，刚开始怕摔了，当父母就在后面扶着，给他足够的帮助，等孩子慢慢会骑了，父母就开始放手，让孩子自由自在的骑，因为我们的目的就是希望他能自己独立骑行。呼吸机的应用也是这样，是为了早期帮助患者渡过难关，而不是为了取代病人的呼吸，等过了难过，就要想办法撤机，让病人最终能自由自在的呼吸，才是呼吸机应用的初衷。

定好模式以后，就看参数调整了。



①潮气量：5~12ml/kg
②呼吸频率：12~20次/分
③吸气时间：0.8~1.2秒。呼气时间是吸气时间的2~1.5倍。
④流速：40~60L/min，递减波或方波。
⑤触发：压力触发常为-0.5~-1.5cmH20，流速触发常为2~5L/min。
⑥氧浓度：尽量在50%以下。
⑦PEEP(呼气末正压）：2~ 6cmH20。
⑧压力支持：8~20cmH2O。最高应低于30~35cmH20.
上述是一般原则，临床上应根据病情调节，原则是用最小的潮气量、最小的压力、最小的氧浓度维持氧饱和度在90%以上。
对于ARDS严重肺不张的患者PEEP的值可以突破我们推荐上限的好几倍，因为呼吸机的应用就是为了达到治疗的目的，而不能只局限于固定的数字。压力控制的好处就是能避免气压伤，因为压力的大小在我们手里控制着，但弊端就是可能会导致患者潮气量不够，因为压力一定，这么大的压力就吹出这么多气体，如果患者气道压力比较高，气就吹不进去，潮气量就会不够，而容量模式是可以保证潮气量，只要患者潮气量的数值不够就可以调整到我们要的那个数值，但问题就是可能会造成气压伤，加重患者的病情。

说完参数问题，下来就看临床上需要解决呼吸机应用过程中的四大问题：

①气道高压报警
②CO2潴留
③低氧血症
④人机对抗


一、气道峰压：气道峰压35-40（超过报警线报警）
运动方程：气道峰压=流速×气道阻力+潮气量/顺应性倒数+内源性PEEP
流速和潮气量基本恒定（因为我们人为已经设定好的）
那么，峰压过高的因素只有3个：
①气道阻力：（呼吸机管路、气道痉挛、分泌物）
②顺应性降低：（肺水肿、气胸、肺过度充气、胸腔积液、腹腔压力增高）
③PEEP增加：（潮气量过大、呼吸时间过短、呼气阻力增加）
吸气峰压与平台压差值代表气道阻力。平台压一般不超过30cmH2O
若峰压增加，平台压不变，反应气道阻力增加；
若峰压增加，平台压增加，反应顺应性降低或PEEP增加。


二、CO2潴留
肺泡通气量=RR×（潮气量VT-死腔VD）
死腔一般不变，只能调节频率和潮气量。
肺泡二氧化碳分压（PaCO2）=0.863×二氧化碳产出量（VCO2）÷（潮气量VT-死腔VD）
改善肺泡通气：
①增加VT
②减少VD
③减少CO2产出
如何降低呼吸功？（镇静/肌松）
①减少气道阻力
②增加顺应性
③降低内源PEEP
④分钟通气量减少（呼吸越快，做工越多，CO2越多）
三、低氧
氧耗增加：处理原发病
通气障碍：改善通气
方案：降低做工减少人机对抗，提高氧浓度，提高PEEP，增加吸气压/VT（其实这法很蠢），延长呼气。
办法只有3个：镇静、增加PEEP、提高氧气浓度。


四、人机对抗
①查看呼吸机模式
②潮气量与呼吸频率是否合适
③原发病控制
④适度镇静

来源：https://www.toutiao.com/article/7110429093027381794
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