血管造影正在与心脏支架一样被滥用，请学点知识保护自己的健康

孟想成真

学点临床常用检测方法的原理
不要做无效检测、过度检测
来自DD健康群的几个案例，让我觉得必须再写点关于血管造影等临床常见检测方法的原理及作用，避免大家过度检查，伤及健康。


今天早上的一个案例：一个75岁老人，心电图显示：窦性心律，T波部分改变，心率70-80次/分，被要求做心脏血管造影。


案例分析：
关于窦性心律及健康心率


1. 关于“窦性心律”：
正常的心脏是由窦房结起搏引起的心率,所以说窦性心律是正常心律。因此，这个75岁老人的心律是正常心律。


一般来说，年龄越小，心率越快，老年人心跳比年轻人慢，女性的心率比同龄男性快，这些都是正常的生理现象。安静状态下，成人正常心率为60~100次/分钟，理想心率应为55~70次/分钟(运动员的心率较普通成人偏慢，一般为50次/分钟左右)。低于60次/分是心动过缓，高于100次/分是心动过速。

2. 心动过缓和心动过速的症状：
心动过缓主要表现为视物模糊、视物旋转，甚至是乏力，严重的时候会出现黑蒙、晕厥这些症状；


心动过速主要表现为心悸、胸闷、出汗等等不适。


有些焦虑的患者心率在80次/分钟左右，就会感觉有心动过速的表现，出现心悸、胸闷、出汗，这个在新冠后遗症患者中表现非常突出。很多新冠患者检查心功能、心电图、心脏CT等，结果一切正常，但一直表现为心悸、胸闷，与焦虑或病毒引起的植物神经功能紊乱有关，因此，我常常建议有这类症状的新冠患者，采用调节植物神经功能紊乱及营养植物神经、营养心肌的治疗方案。


案例中的75岁老人，心率在70-80次/分之间属于正常心率，有心悸、胸闷的情况，可以考虑植物神经功能紊乱或轻度焦虑。


3. 健康心率：
人在不同状态下的心率如下：睡眠、安静坐立时心率较低，行走时心率在80~120次/分钟，与行走速度有关。

4. 不同年龄安静时的心率：
新生儿时期心率,心率120～140次/分,1岁以内110～130次/分,2～3岁100～120次/分,4～7岁80～100次/分,8～14岁70～90次/分。因此，小孩心率较快是正常现象，不要过于担心。

5. 最佳运动心率：
即达到最佳运动效果时的心率。不管是有氧运动，还是无氧运动。都有一个合适的心率才能达到较佳的运动效果。保持最佳运动心率对于运动效果和运动安全都很重要。三高人群锻炼中尤为重要的是运动心率，如果心率过高，会对身体健康不利，导致恶心、头晕、胸闷，糖尿病患者则会使血糖急剧降低，而且减脂效果也不好，心率低虽然对身体没有危害，但是锻炼效果不好，因此，要达到好的锻炼效果，还是要尽量让自己的心率达到最佳运动心率。


如何计算最佳运动心率？正如人体其他器官一样，心血管系统也只有在一定的运动强度刺激下才能得到改善，但这个强度又不能太高，否则就变成了无氧代谢运动了。这个心率范围叫做“有效心率区”。掌握了有效心率区后，就能在从事不同运动时自己控制运动量和强度了。


1．按年龄确定最高心率，一般来说年龄越小心率越高。计算公式是这样的：男子最高心率=205-年龄。女子最高心率=220-年龄。国际一般用220 - 年龄所得值为最大心率。
2. 确定运动时的有效心率范围。对普通锻炼者来说，最高心率的60%~85%是合适有效的运动心率范围。


运动时，心率多少合适？
由于每个人的健康和体质状态不同，健身运动的有氧心率范围也就应该因人而异、因时而异。下面几种确定有氧心率范围的方法可以借鉴：

（1）健康而体质较好的人群：有氧心率可以控制在120～180次/每分钟，又可细分为小运动量120～140次/每分钟，中运动量141～160次/每分钟，大运动量161～180次/每分钟。
（2）对中老年人来说，可以采用最简单而安全的方法：适宜的有氧运动心率=170-年龄。如60岁，参加有氧运动时，心率宜控制在170-60=110次/每分钟。而对体弱且年纪较大的人，为了安全，可以选择（170-年龄）×0.9。

6. 心电图及各波型改变的含义：
心电图（ECG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术。

● 1.P波：
正常心脏的电激动从窦房结开始。由于窦房结位于右心房与上腔静脉的交界处，所以窦房结的激动首先传导到右心房，通过房间束传到左心房，形成心电图上的P波。P波代表了心房的激动，前半部代表右心房激动，后半部代表左心房的激动。P波时限为0.12秒，高度为0.25mv。当心房扩大，两房间传导出现异常时，P波可表现为高尖或双峰的P波。
● 2.PR间期
PR间期代表由窦房结产生的兴奋经由心房、房室交界和房室束到达心室并引起心室肌开始兴奋所需要的时间，故也称为房室传导时间。正常PR间期在0.12～0.20秒。当心房到心室的传导出现阻滞，则表现为PR间期的延长或P波之后心室波消失。
● 3.QRS波群
激动向下经希氏束、左右束枝同步激动左右心室形成QRS波群。QRS波群代表了心室的除极，激动时限小于0.11秒。当出现心脏左右束枝的传导阻滞、心室扩大或肥厚等情况时，QRS波群出现增宽、变形和时限延长。
● 4.J点
QRS波结束，ST段开始的交点。代表心室肌细胞全部除极完毕。
● 5.ST段
心室肌全部除极完成，复极尚未开始的一段时间。此时各部位的心室肌都处于除极状态，细胞之间并没有电位差。因此正常情况下ST段应处于等电位线上。当某部位的心肌出现缺血或坏死的表现，心室在除极完毕后仍存在电位差，此时表现为心电图上ST段发生偏移。
● 6.T波
之后的T波代表了心室的复极。在QRS波主波向上的导联，T波应与QRS主波方向相同。心电图上T波的改变受多种因素的影响。例如心肌缺血时可表现为T波低平倒置。T波的高耸可见于高血钾、急性心肌梗死的超急期等。
● 7.U波
某些导联上T波之后可见U波，目前认为与心室的复极有关。
● 8.QT间期
代表了心室从除极到复极的时间。正常QT间期为0.44秒。由于QT间期受心率的影响，因此引入了矫正的QT间期（QTC）的概念。其中一种计算方法为QTc=QT/√RR。QT间期的延长往往与恶性心律失常的发生相关。
以上内容你看不懂、记不住没有关系，保留这篇文章，如果有一天，你的心电图提示有问题，你可以翻出来参考，当一个人身体出现问题时，他就会针对性学习，就会对很多知识看得懂、记得住了，所谓“久病成良医”。


T波改变的原因分析
随着常规体检的普及，很多平时没有任何异常症状的朋友，包括年轻人，常常检查出T波改变，那么T波改变一定是心脏出问题了吗？T波改变一般受3大因素影响：


1. 神经因素：睡眠不好、工作压力大、焦虑、抑郁、植物神经功能紊乱等，均可导致T波改变。如果没有异常症状，也没有频发性早搏，可以不用担心，调整心态，或针对焦虑及植物神经紊乱等问题进行治疗即可，大部分轻微的T波改变是没有临床治疗意义的。


更年期心脏综合征，又称“更年心”，常出现T波改变，属于精神因素。其症状主要表现为：心悸、心慌、胸前区疼痛，深叹气后感觉舒适，工作时感觉症状轻，休息时感觉症状重，非常容易误诊为“心肌缺血”等心脏疾病，常常被要求做“心脏血管造影”。其实这类患者只是神经因素所致，自我减压是治疗该病的主要方法；


2. 心肌因素：心肌肥厚也可导致T波改变，但同时会伴随ST段的变化。肥厚性心肌病心电图的表现为ST-T的改变，ST段水平型和下垂型下移，T波倒置。本案例中75岁老人仅表现为T波改变，没有出现ST段改变及T波倒置，因此，可以不考虑心肌因素；


3. 血管因素：血管因素导致的T波改变有明显的特征，并非轻微的改变就提示血管阻塞、缺血。
（1）T波显著升高，提示心肌梗塞或高血钾；
（2）T波低平或倒置，提示心肌缺血或低血钾；
（3）T波显著倒置，提示急性心梗或心脏冠脉供血不足、心肌劳损、心肌肥厚。


当心电图出现上面的特征时，可以进一步做心脏彩超，确定是否是心肌病变，心肌是否肥厚；也可做心脏CT，初步判断血管是否有病变，如果强烈提示血管严重阻塞，为进一步明确病变部位及严重程度，确定是否需要手术治疗时，才会进一步做“血管造影”。


本案例75岁老人并没有出现明显的T波升高或倒置，心肌缺血的可能行也不大。


心电图、心脏彩超、心脏CT（CTA）、核磁共振、血管造影检查的作用及其优缺点
1. 心电图：可以提供比较全面的心脏功能方面的信息，包括对“心悸、气透、晕厥、胸痛等症状性质的判断”；“心律失常的定性和定量的诊断”；“心肌缺血的诊断和评价，尤其是发现无症状心肌缺血的重要手段”；也是“判断药物治疗效果及是否安装心脏起搏器的重要评价指标”。其优点是：非创伤性、价格便宜（一般30元左右）、提供的诊断信息全面；局限性是：无法精准确定心肌或血管的病变部位及病变程度。因此，出现心肌不适症状，首选心电图检查，通过心电图检查结果，预判可能是心肌问题还是血管问题，再做相应的“心脏彩超”或“心脏CT（冠脉CT，CTA”），在心脏CT显示有严重的血管阻塞，需做支架手术时，才会使用有创伤的“血管造影”。


24小时心电图主要是指连续记录24小时或者更长时间的心电图，临床上称为动态监测，动态的心电图可以提供受检者24小时的动态心电活动信息，是临床上比较广泛使用的无创性的心血管病诊断手段，检查的费用在200元左右。


本案例75岁老人的心电图提示，其T波改变可能与神经因素有关，而心肌损伤、血管病变的可能性较小，即使要做进一步检查，也无须直接做“血管造影”，而是“心脏彩超”或“心脏CT（冠脉CTA）”。

2. 心脏彩超：心脏彩超是唯一能动态显示心腔内结构、心脏的搏动和血液流动的仪器，对人体没有任何损伤。主要检查心脏的结构是否正常？心功能是否正常？评价心脏血流动力学变化，测量各瓣口流速和压差，判断心血管内异常血流部位和起源等，特别对先天性心脏病是首选的检查方法。彩超价格一般为：80-200元。


心脏彩超查一般是查不出来心脏冠状动脉血管狭窄的，但心脏彩超可以从侧面帮助冠心病的诊断，比如彩超发现室壁运动异常，彩超发现室壁瘤等，都提示患者有冠心病存在，而且这些冠心病已经影响到心肌存亡，影响到室壁运动。

但彩超可以筛查出颈动脉斑块。因为颈动脉的位置相对较浅，是人体距离体表最浅的大动脉，所以颈动脉也被称之为全身动脉的窗口，可以被彩超查出来是否存在狭窄、斑块、异常等等。

3. CTA：又称CT血管造影。就是在普通CT的基础上，通过静脉注射造影剂，清楚的提示血管狭窄、斑块、钙化等问题。


CTA技术广泛用于临床，包括对心脏血管（冠状动脉CTA）、脑血管（脑血管CTA）、肺动脉（肺动脉CTA）、颈动脉（颈动脉CTA）等部位血管病变的检测。


心脏CT通常指的就是心脏冠状动脉CTA，与心脏彩超，都是检查心脏的常用手段，但是检查心脏不同的方面，一般不能互相代替，心脏CT主要是检查心脏供血血管是否出现了问题，比如心脏供血血管是否有狭窄、是否有斑块、是否有发育异常等等。心脏的彩超无法看到微小的血管病变，主要看心脏的大小结构、射血功能或者是心脏各个腔室，是否长有其他的物质，比如心房黏液瘤等等。另外，还能看二尖瓣和三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣是否有反流等，所以心脏CT和心脏彩超，看的是心脏的两个方面不能互相代替，可以根据心电图及症状提示，有选择的进行检测。


下图是采用CTA检测，清楚的显示“支架术后，支架断裂及再狭窄情况”，这个是心脏彩超不能检测到的。

CTA检测基本可以确定血管的狭窄程度，如果狭窄程度不超过75%，不需要进行支架手术，就无须做“血管造影（X射线导管造影）”。CTA的价格一般为1500-1700元左右。


4. 核磁共振检测（MRI）：是完全不同于X线或者是CT的检查，它没有辐射，与CT相比，主要有以下优点。


（1）在神经系统疾病的诊断方面优于CT，对颅脑、脊柱和脊髓疾病的显示优于CT；
（2）不会像CT那样产生对人体有损伤的电离辐射，对机体没有不良影响，甚至孕妇接受核磁共振检查时对胎儿也无任何不良影响；
（3）核磁共振不用造影剂就可得到很好的软组织对比度，能显示血管的结构，故对血管、肿块、淋巴结和血管结构之间的相互鉴别有其独到之处，而且还避免了造影剂可能引起的过敏反应；
（4）核磁共振几乎适用于全身各系统的不同疾病，如肿瘤、炎症、创伤、退行性病变以及各种先天性疾病的检查，在脊柱外科更有其广泛的适应证，应用范围超过CT检查。


与CT相比核磁共振的不足：
（1）成像时间较长，当前全身成像15个断层面需要13分钟；
（2）诊断心脏等活动性器官效果较差；显示骨组织的能力比CT要差，在观察颈椎骨刺、韧带钙化及椎管狭窄等骨组织的退变情况时，不如CT清楚，但在显示这些骨组织退变后的改变对脊髓神经根的压迫方面优于CT；
（3）由于铁金属的磁场反应，使带有心脏起搏器的患者或体内有某些金属的部位不能作核磁共振的检查，如脊柱及其他部位内固定术后、人工关节术后、外科。手术使用缝合器以后、带有金属避孕环的妇女以及安装有假牙等，以及其他体内存有金属异物等情况者。
（4）检查费用稍贵，一般一个部位的核磁共振检查费在800—1300元，而CT约180—600元。
5. 血管造影（通常指的是数字减影血管造影（DSA））：目前仍然是精准诊断血管阻塞部位及程度的金标准。但由于该检测方法有创伤，造影剂存在一定的健康风险，因此应谨慎使用该检测方法，只在有90%把握认为，该给患者血管阻塞超过75%，需进行支架手术时，为精准定位才有必要进行血管造影检查。比如，下面这个案例，是一个50多岁的中年患者，因频繁发作的右侧肢体麻木、无力而住院，此前多次“脑梗死”病史。患者因此背上了沉重的精神负担，焦虑、抑郁，对生活失去信心，一度有自杀倾向。入院后做了脑血管造影检查，发现左侧大脑中动脉重度狭窄，近乎闭塞，没有侧枝循环代偿，及时采取相应手术，术后恢复良好。

一般情况下，不应滥用“血管造影”。比如，本文的75岁老人的案例。从心电图提示，没有明确指征显示有心血管缺血症状，就不应该轻易采用“血管造影术”，尤其对75岁年龄来说，风险较大。


血管造影术的方法是，在腹股沟局部麻醉后将细针插入动脉中。通过细针将导丝插入血管中。导丝的作用是曝光下引导合成导管到达需要的位置。通过使用导管注射含碘的造影剂，可以显示不同器官的血管。取出导管后，使用绷带、敷料包扎压迫穿刺部位进行止血，属于有创伤检测，其主要危害表现为：（1）血管造影需要穿刺进行，因此穿刺点周围可能出现瘀斑、血肿，严重的可以造成动脉的假性动脉瘤以及动静脉瘘形成，同时患侧肢体可能还会形成微血栓，而造成远端肢体的栓塞，出现下肢缺血的症状；（2）血管造影要注入造影剂，造影剂对人体会产生过敏反应，严重的可以出现过敏性休克，轻度的也会造成皮肤湿疹等，同时造影剂要经过肾脏排泄，因此对于肾脏也有一定的损害，很多患者在造影剂注射过后可能会造成轻度的肾小球肾炎；（3）血管造影在注入造影剂的同时可能会加重血栓进一步形成，特别是静脉血栓，因为造影剂相对黏稠，而急性期血栓会在造影剂的作用下逐渐增长、加长。

对待疾病有时候我们需要“难得糊涂”
并非所有的身体病症，我们都要将它们搞的一清二楚，有时候“难得糊涂”是对自己最大的保护。因为，当今医学治疗状况是：1/3病可以治愈；1/3病医学只是帮助；1/3病医学无能为力。


比如，你去做基因检测，测出自己有“肿瘤高风险基因”，你除了恐慌，有办法预防吗？没有办法预防，有必要给自己找麻烦吗？


比如，我自己的偏头疼，我的同学们都建议我做“脑血管造影”，我问：“如果做出来我是脑血管功能紊乱，你们有办法解决吗”？回答是：“没办法”，于是，我就没做“脑血管造影”。因为，根据症状，我有90%的把握知道自己的脑血管不是狭窄或阻塞，狭窄或阻塞多表现为头晕、麻木，而不是周期性剧烈疼痛，所以，“脑血管造影”，做也是白做。后来梅芹茶让我的偏头疼消失了，通过这个治疗性诊断，我知道自己的偏头疼属于“血管痉挛性偏头疼”，而不是“血管扩张性偏头疼”，这些是“脑血管造影”无法观察到的。
对待疾病有时候我们需要“难得糊涂”，因为，不是所有疾病查出来我们都有办法治疗，在没有办法治疗时，还不如糊涂点好。


糊涂可以让你有好的心态
好的心态有益于康复

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