心内必知的5类心梗心电图，你都掌握了吗？

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*仅供医学专业人士阅读参考

临床必备！
在学习心电图解读的过程中，通过12导联心电图识别急性心梗是最重要的一个环节。对于心梗患者而言，时间就是生命。遗漏心电图中的ST段抬高型心梗（STEMI）会导致患者的严重不良预后。
所以本文将通过多个病例来回顾STEMI患者的心电图，以便你将STEMI患者的各类心电图表现铭记于心。
1
前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
如果不及时治疗，这是死亡率很高的重病。前壁STEMI通常是由于左冠状动脉前降支（LAD）的急性血栓闭塞引起的，也被称为“寡妇制造者”。
前壁心梗时通常会累及间壁和/或侧壁，因为LAD通过间隔支供血给室间隔，通过对角支供血给侧壁。
间壁在心电图上由V1和V2导联表示，而侧壁由V5，V6导联，I导联和aVL导联表示。有时LAD会“包裹”心脏的心尖，这是常见的解剖学变异。这也导致下壁的一部分血供也由LAD提供。
如果血栓在近端LAD中，则除了前段外，间壁和侧壁也常常会被累及，导致V1至V6导联以及I和aVL导联的ST段均升高。
当血栓位于LAD中段（间隔支后）时，可能累及或不累及对角支。如果是这种情况，那么ST段抬高将发生在V3到V6导联之间，而不是间壁导联。
当不仅有前ST段抬高（V3和V4），而且有间壁（V1和V2）和侧壁（V5，V6，I导联和aVL导联）时，称为“广泛前壁”心梗。
STEMI对所有患者的治疗方法都是一样的——即快速冠状动脉重建术。
根据美国心脏病学会/美国心脏协会的STEMI指南，STEMI的官方定义是“至少两个相邻导联J点处的新ST段抬高，男性≥2mm（0.2mV），女性≥1.5mm（0.15mV），V2-V3导联和/或其他相邻胸导联中≥1mm（0.1mV），或肢体导联。“这意味着除V2或V3导联外，任何两个相邻导联的高度必须为1mm，其中男性的高度必须为2mm，女性的高度必须为1.5mm。
以下是可能遇到的前壁心梗心电图模式。
■墓碑型：

J点升高，与T波一起，看起来像一块墓碑。在显示“墓碑”的前壁心梗中，常有4-6mm的ST段抬高。不要将ST段抬高与T波混淆。
下图是有间壁受累（导联V2）和部分侧壁受累（导联V5和V6）。

下面是前间壁STEMI心电图示例，V3导联中有墓碑样改变，此处侧壁未受累。

■典型的ST段抬高：
虽然不是墓碑型表现，但仍有显著ST段抬高。在V3导联中，ST段抬高勉强达到5mm，V5导联和V6导联有一些ST段抬高。

此例是一个有侧壁受累（这里没有“墓碑”）的前壁STEMI。V3导联中的ST段是“向上凹”的，是ST抬高的一个范例，与先前的“向下凹”的例子不同。

下一个例子是V4导联的墓碑样改变。在V2到V6导联中，J点有一定高度，其中V1和V6导联中J点抬高最小。假设V1-V6导联看起来都像下图中，V1和V6导联最小ST段及J点升高不到1mm，但是看上去是异常的，如果这样，则可能出现非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或不稳定型心绞痛，因为这些改变确实是心肌缺血引起的，但并不是正式意义上的STEMI——这意味着治疗方面的巨大时间差异。

■孤立的J点抬高：
所有前壁心梗都有J点抬高，ACC/AHA对STEMI的实际定义是基于J点的。然而ST段抬高有时明显，有时却不存在。下面是J点抬高的例子，但不完全是墓碑型，也未见醒目的ST段抬高。

这种模式在急性心肌梗死时并不常见。甚至孤立的J点抬高看起来更像是早期复极化，但确实发生在前壁ST段抬高引起的急性胸痛。
如果可以，与旧的心电图进行比较非常重要。如果ST段和J点在以前是正常的，则应怀疑前壁STEMI，即使在临床情况下（急性胸痛）仅有J点抬高。这是孤立J点抬高示例，易被忽略。
V3导联的J点比基线上升了3mm，V4导联的J点可能上升了2mm。其他看起来正常，未见间壁及侧壁受累，有点异常。该患者在间隔支和第一对角支后的LAD中段有急性血栓。
下图示例实际不符合基于V3或V4中J点的前壁心肌梗死的标准，但在间壁导联V1和V2中符合。注意即使高侧壁导联（I和aVL）几乎没有ST段抬高，但在下壁导联中相应有一些压低。

2
下壁ST段抬高型心肌梗死
幸运的是，识别下壁STEMI要更简单。此类心肌梗死涉及下壁II、III、aVF导联ST段抬高，且仅需2个相邻导联抬高1mm。I导联和aVL导联通常存在压低，这有助于区分心包炎。就形状或ST段而言，下壁心肌梗死的外观没有太大变化。但是根据ST段抬高的幅度，严重程度不同。此外，在下壁心肌梗死时，ST段抬高通常向上凹。
下面是一些下壁心梗的例子。
■下壁STEMI示例1：

■下壁STEMI示例2：

■下壁STEMI示例3：

■下壁STEMI示例4：

3
后壁ST段抬高型心肌梗死
孤立发生时颇为棘手，但非常重要，不能漏诊。对其处理应等同于其他STEMI，同样是时间敏感的。
后壁由后降支（PDA）供血。80%的人（右冠状动脉占优势者）PDA从右冠状动脉分支，因此RCA闭塞可导致下壁STEMI和后壁心梗。有时，后壁心梗伴下壁心梗在心电图上是明显的，但它也可以自行发生。
诊断后壁心梗的心电图标准（即使没有明显的ST段抬高，其治疗类似于STEMI）包括：

• 
  V1至V4导联ST段压低（非抬高）。反向思考，这些是室间隔和前壁心电图导联。心肌梗死位于后壁（解剖上与这些导联相反），因此ST段压低而不是抬高。把心电图颠倒过来，看起来就像是一个STEMI。
  

• 
  V1或V2导联的R波与S波之比大于1。这表示一个倒置的Q波（原因与ST压低而不是抬高相似）。
  

• 
  后壁心电图（V7-V9导联）ST段抬高。后壁心电图是通过简单地增加三个额外的心前导联绕着左胸壁向后。
  

下面是一些例子，包括孤立的后壁心梗，后壁受累的下壁STEMI和后壁心电图。
这是一例孤立的后壁心梗，没有下壁受累。在V2导联中可以很好识别到更多ST段压低。注意V1导联中的R/S比相当高。

这是同一名患者后壁的心电图追踪。添加了V7-V9导联。V1和V2导联有些移动，使我们困惑。在这些后壁导联中，ST抬高不到1mm，但仍可识别出轻微的抬高。

下面是下壁STEMI伴后壁受累的心电图示例追踪。

■下后壁STEMI示例1：

■下后壁STEMI示例2：

4
伴右束支传导阻滞的急性心肌梗死
回想一下，右束支传导阻滞（RBBB）并不能阻止我们在心电图上检测到STEMI。下面是一些通过RBBB识别前壁和下壁STEMI的例子。
■前壁STEMI伴右束支传导阻滞的心电图：

■下壁STEMI伴右束支传导阻滞的心电图：

注意I导联和aVL导联的压低。
5
新发左束支传导阻滞（相当于STEMI）
这一点绝不能忘记。至少有几次，由于临床医生没有意识到新的左束支传导阻滞（LBBB）等同于STEMI，或者认为LBBB是陈旧的，所以未对这种类型的心梗进行恰当治疗。
当然，有时没有事前的心电图可供比较，必须通过临床实际进行判断，始终要谨慎行事，注意患者。应启用导管室（介入手术室）寻找正常冠脉，而不是任患者陷入心源性休克，因为通常这种类型的心梗提示左主干或近端LAD受累。
下面就是胸前导联中LBBB的样子。

注意：在已知左束的情况下，有标准如Sgarbossa标准和某些体征如Chapman和Cabrera征可诊断急性心肌梗死，但敏感性较低。
右心室梗死常伴有下壁STEMI；虽然从未听说过孤立发生，但可能只是罕见或未被认识。右心电图可以检测到右心室梗死。在所有下壁STEMI病例中，进行右心电图检测是一个好主意，因为右室受累会改变治疗方法。
本文来源：临床合理用药
责任编辑：袁雪晴 章丽
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来源：https://www.163.com/dy/article/H4KCMKL90514ADUL.html
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