增强MRI——脑胶质瘤诊疗中的“探照雷达”！

孟想成真

*仅供医学专业人士阅读参考

《精准有加-影像与临床诊疗病例讨论会》系列报道（一）
为加强影像科室与临床科室的沟通与协作，中国健康促进与教育协会特别发起并主办《精准有加-影像与临床诊疗病例讨论会》项目，助力促进各个层面学科的交叉与融合，提升疾病从精准诊断到精准治疗全程化管理。“医学界”为此项目精彩内容进行了梳理，并将以系列报道的形式将会议的精彩内容一一重现，以飨读者。
本期小编将为大家展示增强MRI在脑胶质瘤诊疗中所发挥的重要作用。下面这4个病例，来自中山大学附属第三医院神经外科龚瑾等医生、宁波医疗中心李惠利医院放射科王超超等医生以及浙江大学医学院附属第一医院神经外科黄欣等医生，分别从脑胶质瘤的诊断、治疗以及随访等角度阐述MRI在脑胶质瘤全程管理的应用与意义。
病例1、2：肿瘤近全切除患者如何保障患者"安全"？
病例3：脑胶质瘤患者如何进行定位、定性判断？
病例4：如何同时鉴别肿瘤复发与假性进展？
增强MRI贯穿脑胶质瘤治疗全过程
龚瑾等医生对多模态磁共振影像在诊断、术前规划以及预后评估分析中所发挥的作用进行总结概述。龚医生表示，MRI检测可以辅助临床医生对患者肿瘤病理分型以及病灶周围解剖关系进行判断，进而对患者术后的治疗效果、生存质量以及后续治疗进行预测或指导。
随后，龚医生分享了两例脑胶质瘤经典病例：
第一例患者虽未表现出任何神经功能障碍症状，但根据患者影像特征可初步判断为低级别神经胶质瘤（LGG，图1）。该患者手术治疗最大的难点在于，根据术前影像以及3D成像技术为患者制定术前规划时发现病灶位于患者中央前回，同时毗邻手、脚激活区。临床医生通过包括增强MRI在内的影像检测技术，为患者病灶做了更加精确的定位，从而辅助医生为患者更顺利地进行手术治疗，术后增强MRI检测评估显示，肿瘤近全切除（图2，3）。

图1～5 MRI在患者一、二诊疗全过程的应用（左右滑动查看全部）

第二例患者，因“头痛伴意识障碍3月余，视物重影18天”入院，头颅MRI提示左侧颞叶、岛叶、鞍上池、胼胝体多发占位，脑电图提示异常脑电（图4）。增强MRI检测显示，患者存在广泛病变已累及患者胼胝体，并可观察到病灶内存在坏死组织，综合患者MRI检测影响特征，考虑为高级别神经胶质瘤（HGG）。
患者病灶呈多发弥散且血供丰富，这是该患者手术治疗需要面对的最大难点。龚医生指出，临床上面对此类患者，最大的治疗难点与原则便是保证患者“安全”，此患者经手术治疗后，意识清楚、语言正常且四肢肌力正常，术后CT显示肿瘤大部分切除（图5）。
通过这两例病例可以清晰地表明，多模态磁共振影像在脑肿瘤的诊断、术前规划以及预后评估中发挥着重大作用，是脑胶质瘤诊疗中不可或缺的重要手段。
增强MRI可辅助医生对患者病灶进行定位、定性判断
目前，临床对于脑胶质瘤的治疗以手术切除为主，术后结合放疗、化疗等综合治疗方法对肿瘤进一步综合治疗，因此在确保安全的前提下最大范围的切除病灶是脑胶质瘤治疗的重中之重。通过上述两个病例，我们也初步了解到MRI在脑胶质瘤的治疗中扮演着怎样的重要角色。而接下来宁波医疗中心李惠利医院放射科王超超医生等专家所带来的病例则更加清晰、具体地为我们阐释了MRI检测在脑胶质瘤疾病诊断过程中所发挥的积极作用。
该患者因“酒后突发双上肢不自主抖动7小时余”来医院就诊，神经系统查体、实验室检查未发现明显异常，CT检测可见患者脑部右侧基底节区存在不均匀信号并伴有大量水肿。

图6~9 MRI T1加权成像（T1WI）可见患者脑部右侧基底节区存在囊实性占位及大量水肿，右侧侧脑室受压。液体衰减反转恢复（FLAIR）序列图像显示大面积水肿，T1WI增强扫描可观察到患者病灶壁薄厚不均。同时，结合患者矢状位与冠状位MRI图像，可以对患者病灶进行初步定位（图6~9） （左右滑动查看全部）。
随后，为患者进行磁共振波谱成像（MRS）扫描，结果显示胆碱（Cho）峰下降，N-乙酰天冬氨酸（NAA）峰明显增高，Cho/NAA值约为2.5。

图 10~12 磁共振弥散张量成像（DTI）扫描显示周围神经纤维束明显破坏，三维动脉自旋标记（3D-ASL）结果显示，病灶实性区域脑血流量（CBF）明显高于对侧，动态磁敏感对比增强（DSC）-灌注加权成像（PWI）结果显示，病灶区域CBF与脑血容量（CBV）均明显增高（图10~12）（左右滑动 查看全部）。
王超超医生表示，综合上述影像信息，初步考虑患者为恶性脑肿瘤。在为患者进行胸、腹部CT，胃、肠镜以及肿瘤标记物等实验室检查后，未发现明显肿瘤增效，排除大部分肿瘤脑转移，提示脑内原发恶性肿瘤，再经进一步鉴别诊断综合分析，考虑患者为脑胶质瘤。
通过这个病例，我们可以看出影像学检测尤其是MRI检测在对脑胶质瘤患者进行定位、定性判断时所发挥的重要作用。这也为外科医生后续为患者进行手术治疗时提供了多项重要信息，为其在“确保安全的前提下最大范围地切除病灶”提供了更多保障。
指导放疗？小意思！鉴别肿瘤假性进展才是关键！
来自黄欣与徐敬峰医生等专家所分享的一例因“左侧颜面部麻木1周”就诊的病例将带我们了解MRI在脑胶质瘤患者治疗中与治疗后所发挥的关键作用。
患者经过影像学检测、病理检测诊断为（右额叶）胶质母细胞瘤（WHO Ⅳ级，IDH野生型）。2020年6月，在经过手术治疗后，患者恢复良好无神经功能缺失，后转入放疗科行同步放化疗治疗。这时MRI检测在脑胶质瘤放疗过程的指导意义便体现出来，黄欣医生介绍到，患者于2020年7月7日至8月18日接受术后放疗、调强适形放射治疗（IMRT）进行治疗，而患者放疗靶区的勾画则需要由MRI-CT图像加以辅助指导（图13）。

图13 患者放化疗计划
不过令人遗憾的是，该患者在术后3个月复查MRI时发现，患者左侧侧脑室额角存在强化灶，考虑为多中心脑胶质瘤，后经与家属反复商量，进入临床试验接受安罗替尼联合治疗。术后4个月复查MRI显示，颅内强化灶明显缩小、减少。但在2021年4月复查PET/CT提示瘤床复发，并于院外接受波射刀治疗。
2021年7月14日，患者复查MRI发现，右侧额叶病灶周围可见淡薄云雾状强化信号，范围较前有所增大，考虑部分为假性反应与放疗坏死，但不排除肿瘤复发可能。8月7日，行DWI扫描显示，病灶顶部有少许弥散受限，其余部位无明显受限。磁敏感加权成像（SWI）显示，病灶内少许斑点或条索状低信号，考虑为瘤内微小静脉。大脑动脉自旋标记（ASL）灌注扫描发现，肿瘤部位出现局部高信号。综合各影像结果判断，患者颅内肿瘤出现局部进展（图14）。
徐敬峰医生指出，ASL灌注扫描可以用来判断肿瘤病灶生长速度，并可通过观察病灶新生血管密度、血管通透性以及正常血管扩张情况来判断肿瘤侵袭性，同时可鉴别肿瘤复发与假性进展，用于术前则可评估手术风险以及风险防范预案的制定。同年9月，患者再次复查MRI显示，右侧额叶、基底节区肿瘤复发，伴周围大范围水肿，故给予患者贝伐珠单抗联合化疗进行治疗。11月MRI检测显示，病情有所好转（图15，16）。

图14~16 患者术后7、8月，9、11个月复查MRI影像结果（左右滑动查看全部）
通过此例病例，不难看出，MRI不仅可以辅助临床医生对胶质瘤患者进行定位、定性。在治疗期间以及后续随访亦可发挥关键作用。结合SWI与ASL序列扫描检测可对患者肿瘤复发或假性进展加以鉴别。
总结
通过上述病例可以看出，MRI检测尤其是增强MRI检测对于脑胶质瘤的诊断、治疗、随访有着至关重要且无可替代的作用，选择合适的对比剂能更有效地帮助疾病的精准诊断。钆布醇（加乐显）是目前唯一高浓度高弛豫率磁共振对比剂，其浓度是其他对比剂的两倍，且适用于全身全年龄段（包括足月新生儿）检查。多项研究证实，由于钆布醇高浓度和高驰豫率优势，使得其在中枢神经系统原发性及转移性肿瘤、多发性硬化等检出方面，可以明显提升病灶细节的显示，较其它常规浓度对比剂发现更多微小病灶，有助于更精准的诊断和治疗方案制订。
近年来，相关综述报道了增强MRI在肿瘤诊疗中价值和潜力，其作为新型量化诊断方式为脑胶质瘤精准诊断、疗效评估、预后预测等带来了新选择。随着增强MRI的不断发展，相信未来在增强MRI脑胶质瘤患者全程管理中扮演越来越重要角色，助力临床决策，惠及患者！
*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台观点

来源：https://www.163.com/dy/article/H5QTNV0H0514ADAH.html
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