访马林教授 影像诊断与影像检查规范界定的流程标准与模板

悉尼听巴黎叹息

摘要：
检查流程：扫什么？不扫什么？什么情况下需要做到哪一步？
检查报告：怎么出？报告参数怎么附上？
卒中中心：在什么情况下、什么级别的中心最低要求做到什么？
卒中是脑梗死和脑出血的统称，具有发病率高、死亡率高、致残率高和复发率高的特点。据《中国脑卒中防治报告2018》，脑卒中已成为我国公民的首要致死病因。
2019中国脑卒中大会的召开，启动了“脑血管病影像规范中国行动”，发布了《中国脑血管病影像指导规范》，切实贯彻落实国家卫生健康委脑卒中防治工程“规范指导临床三年行动纲领”。

国家卫健委脑防委神经影像专委会主任委员马林教授会上接受了“神经时讯”的专访，就影像诊断在卒中诊断中的重要地位和意义、影像评估、影像检查规范、诊断差异等问题进行了阐释。
专访实录如下：
神经时讯：影像诊断在卒中诊断中的重要地位和意义？
马林：
如果患者急性发病，结合临床起病特点、症状、体征等，急诊科医生或神经科医生就会考虑到脑血管病的可能。
卒中包括出血和缺血两大类，在没有ＣＴ和ＭＲＩ的年代，医生通过临床来判断脑血管病，可能会做腰穿来推测是否存在出血。
现在直接做ＣＴ平扫，就可以看到是不是有出血。如果有出血，原则上就按照出血治疗；如果没有出血，就判断脑梗死并按照缺血治疗。这两种判断在治疗原则上完全相反，所以ＣＴ平扫肯定是首选，是必须要做的，但其实仅仅做ＣＴ平扫还是不充分的，对脑梗死来说时间确实很重要，即“时间就是大脑”，越早治疗效果越好，但如果有更多的时间，那我们会作更充分的检查以获取更多的信息。
目前国际上公认的时间窗已经从６小时延长到２４小时，延长了时间窗之后将有更多的患者可能获益。在更长的时间窗内，我们不仅要做ＣＴ平扫，还应该做更多的检查，包括ＣＴ血管成像和CT灌注成像等,但需要注射对比剂，我们也可以有更多的机会做MRI检查。
ＭＲＩ显示脑梗死的能力比单纯的ＣＴ平扫要强得多，能够看到梗死的范围、梗死的大小、核心梗死区等。总之，通过ＣＴ血管成像、ＣＴ灌注成像以及MRI多模态成像，可以更准确地评估脑组织的情况。
从简单的“时间就是大脑”到个体化地对脑组织进行更客观、更准确的评估，应该说影像起了很大的作用，也就引入了一个新概念，即 “侧支就是时间”。
打开了时间窗以后，放射科不仅仅做ＣＴ，还可能做ＭＲＩ；不仅仅是平扫，还有更多的功能的成像，比如血管的信息、灌注的信息等等。总的来说，开展ＣＴ和ＭＲＩ检查是现阶段开展脑卒中诊治的任何一个医院、任何一个中心都应该做的事情。
本次影像指导规范界定了卒中中心影像检查的最低要求。
神经时讯：影像不仅仅是参与了诊断，在评估、治疗全程中是不是也非常重要？
马林：
对，首先是明确脑卒中的诊断，在确诊之后还需获取更精准、更全面的信息，对治疗后的疗效进行评价，都非常有价值。
另外，影像还需要做鉴别诊断，比如很多病临床看似脑梗死，但实际上不是脑梗死，影像检查特别是ＭＲＩ能够做出鉴别诊断，比如癫痫、血管炎、代谢性疾病甚至肿瘤。因此影像的鉴别诊断很重要。
神经时讯：影像评估和临床医生对病人的临床评估是什么样的关系？
马林：
影像可以明确诊断脑梗死，也可以对卒中样发作的其他病变进行鉴别诊断，准确诊断是正确治疗的前提。应该说临床诊断和影像诊断在大多数情况下都是一致的，影像的价值在于不仅能提供更详细准确的信息，有时还会改变原有的临床诊断。
神经时讯：关于影像检查规范问题，全国各地医疗机构是否达到了统一的标准或者统一的水平？
马林：
目前脑卒中绿色通道流程中影像检查和报告书写不是很规范，所以需要出规范，本次指导规范的意义就在于此。

希望今后各级卒中中心都应该对卒中患者有比较规范的检查，这对正确的诊断及鉴别诊断、对指导临床治疗以及后期随访评估都非常有意义。
神经时讯：关于影像检查的诊断差异问题？
马林：
首先要规范检查流程，扫什么不扫什么，什么情况下需要做到哪一步，要有规范标准。另外诊断报告应该怎样书写，各种指标怎样描述，应该有一个标准模板。目前上述问题还没有得到解决。
神经时讯：此次参加２０１９中国脑卒中大会，您最想表达的是什么？
马林：
这次大会参会人数非常多、与会者热情非常高。作为神经影像专委会，我们本次大会完成了重要的第一项任务，就是发布了影像指导规范，接下来就是督导检查和推广宣教，这是专委会后续两年的工作。
我相信在专委会专家们的积极参与和脑防委的督导下，在专委会全体委员的共同努力下，后期的推广和宣教工作会做得更好。
神经时讯：《中国脑血管病影像指导规范》是全国性的推广吗？
马林：
《中国脑血管病影像指导规范》将首先在脑防委各级卒中中心全面推广。

马　林
中国人民解放军总医院放射诊断科主任
主任医师，教授，博士研究生导师
国家卫健委脑防委神经影像专业委员会主任委员
中华医学会放射学分会常务委员兼神经学组组长
北京医学会放射学分会副主任委员
中国医学影像技术研究会副会长
全军放射学专业委员会常务委员
《中国医学影像学杂志》主编