心脏超声诊断（冠状动脉疾病）

残酷的温柔

心脏（冠状动脉疾病）

一、冠状动脉硬化性心肌病（coronary atherosclerotic heart disease, CHD）
超声心动图是通过观察室壁舒缩运动的能力间接判断心肌供血状态
 
超声表现
二维超声：全方位、实时观察室壁各部位的运动
M型：测量室壁增厚率等。现有全方位或解剖M型
组织多普勒（TDI)：可以测量室壁一定部位的运动速度，以检测局部室壁的舒张能力，但测的室壁运动速度是朝向或背离探头方向上的运动速度。因此其主要优势为检测心肌纵向运动，如心尖切面上检测室间隔、左室各壁、二、三尖瓣环的收缩期(S峰)和舒张早期运动速度(Ea峰)及晚期运动速度( Aa峰)。
注意：TDI与测血流频谱的区别
连续/脉冲多普勒测的血流速度高，但反射信号弱； TDI测的速度小，但反射信号高
斑点追踪技术(STI) ：区块匹配和自相关技术，测量组织运动，不受角度影响，可测量室壁各节段。包括：应变、应变率、旋转
 
 
二、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）
超声表现
室壁运动：明显减低或消失，甚至呈矛盾运动，正常室壁运动代偿性增强。右室梗死时，右室游离壁呈矛盾运动
心肌回声：早期减低，以后逐渐增强
左室收缩功能：梗死范围较广时，收缩功能减低
少量心包积液：可见于部分患者
 
 
三、陈旧性心肌梗死
超声表现
室壁厚度与回声：局部变薄，心肌回声增强，室壁可略向外膨出
室壁运动：向心运动显著减低，甚至消失或呈矛盾运动
非透壁心肌梗死：局部心内膜下心肌回声增强，室壁运动减低或正常
M型：测量室壁运动幅度和增厚率。室壁运动幅度明显减低、消失或矛盾运动，收缩期室壁无增厚或变薄
 
 
四、心肌缺血
特异性表现：节段性室壁运动异常
心内膜、心肌回声增强：早期减低，以后逐渐增强
左室形态异常：常见于心尖部扩大
负荷超声心动图：冠脉狭窄50%-75%慢性心肌缺血多不出现室壁节段性运动异常，需负荷试验诱发。包括运动(踏板）、药物(多巴酚丁胺、潘生丁）负荷超声心动图
 
 
五、心肌梗死并发症
室壁瘤
a、室壁呈瘤样向外膨出，常见于左室心尖部或左室下壁
b、膨出室壁明显变薄，回声增强，呈矛盾运动
c、膨出腔内可见附璧血栓形成
d、CDFI：收缩期可见低速血流进入瘤体，舒张期可见血液流出瘤体。
 
注意：真性室壁瘤——壁为室壁；假性室壁瘤——壁为心脏外组织
 
 
室间隔穿孔(室间隔破裂)
室间隔肌部回声失落，边缘不整齐（先心病室壁边缘光滑）
CDFI：收缩期高速血流由左心室经穿孔处入右室
 
乳头肌断裂
a、二、三尖瓣断裂的乳头肌随心动周期往返于房、室腔，收缩期入心房，舒张期回到心室，瓣膜反流
b、相应室壁心梗表现
c、病变侧的房、室增大
 
附壁血栓
a、室壁可见团块状附着物，基底宽，活动度较小
b、附着部位室壁运动异常，常见于心尖部

六、缺血性心肌病
冠状动脉各支广泛受累，心肌广泛缺血、坏死、纤维化，导致心脏明显扩大，收缩、舒张功能明显受损
 
超声表现
(1) 左室明显扩大，左房扩大，右心也可扩大
(2) 室壁运动普遍减低，但幅度有差异，呈节段性运动异常
(3) 室壁呈点状回声增强，可见陈旧性心梗改变
(4）左室射血分数减低
(5）瓣膜反流：常见于二尖瓣反流
(6）左室舒张功能减低：常呈限制型充盈障碍。
 
七、冠状动脉瘘（coronary artery fistula, CAF）
指左、右冠状动脉与心腔或大血管之间存在先天性异常通道。约占先心病的0.2%-0.4%
右冠状动脉瘘多见，受累冠脉增宽、扭曲，少数可呈瘤样扩张。瘘管粗大者可导致右心或左心容量负荷过重。正常供血区血流量下降，导致相应供血区心肌缺血，冠状动脉窃血
多数患者无症状，少数出现心衰表现。冠状动脉窃血引起心绞痛。心脏听诊杂音
 
超声表现
(1）直接征象：病变冠状动脉显著扩张，走行多迂曲，管径租细不均，多为单一瘘口
(2) 间接征象：瘘入的心腔或血管扩张，容量负荷过重，冠脉窃血，可见节段性室壁运动异常
(3）彩色多普勒：病变冠脉内血流增宽、加速，瘘口处呈五彩相间，多为双期湍流，如左室者出现在舒张期
(4）频谱多普勒：病变冠脉内及瘘口处可测到高速湍流
 
鉴别诊断
冠状动脉瘘的起源、走行及瘘口位置多变，应多切面扫查，发现异常血管后追踪扫查，确定受累冠脉及引流部位
(1）动脉导管未闭：起源于降主动脉，而冠脉瘘起源于主肺动脉前壁或侧壁中、下部
(2）主动脉窦瘤破裂：超声显示主动脉窦显著扩张及破口分流
 
 
八、川崎病（Kawasaki disease ,KD）※※※
川崎病是婴幼儿急性发热性疾病，伴有皮肤粘膜病变和颈部非化脓性淋巴结肿大，又称皮肤粘膜淋巴结综合征。
本病是一种血管炎综合征，好发于2~4岁孩子，主要病理基础为全身多发性血管炎，表现有全身微血管炎、心内膜炎和心肌炎，进展累及主动脉分支的动脉内膜炎
 
超声表现※※※
(1）冠状动脉异常
a、冠脉主干及其分支内径不均匀性增宽，5岁以下大于或等于3mm
b、冠状动脉管径不均，走行迂曲
c、增宽的冠状动脉内可形成血栓，导致冠脉狭窄或闭塞
d、恢复期后冠脉管壁回声增强伴局限性狭窄
 
(2）节段性室壁运动异常，发生于受累冠状动脉供血范围内的室壁。表现为室璧运动幅度明显减低、消失或呈矛盾运动，可呈急性心肌梗塞表现
 
(3）其它超声表现
a、心包积液，一般为少至中等量
b、心腔扩大，部分房室腔或全心扩大
c、二尖瓣及/或三尖瓣反流，为心腔扩大继发改变
d. CDFI：冠脉血栓处血流束变细，远端血流中断
 

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