上段输尿管结石的冲击波碎石术 | 临床必备

丁忠运

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1980年8月，德国人首次用多尼尔HM3型冲击波碎石机治疗上段输尿管结石，成功率只有60%左右。直到20世纪80年代中期，上段输尿管结石才正式成为SWL（体外冲击波碎石术）适应证。据当时报道，SWL的成功率普遍高于80%，甚至常超过90%。1990年，SWL正式成为上段输尿管结石首选的治疗方法。上段输尿管结石靠近肾脏，而且平均体积较中下段结石大，因而对肾脏功能威胁较大。若结石在局部停留时间超过6周，自排率很低。因此，在当今微创疗法的时代普遍主张对上段输尿管结石尽早采取外科干预。
1.术前准备
要点输尿管上段毗邻结肠、十二指肠等腹部器官，在肠道内容物比较多的情况下，需要空腹或清洁肠道，有利于清晰显示结石，同时减少冲击波的衰减。
2.冲击波入路
随着冲击波碎石机定位系统灵活性的提高，冲击波源可以上下移动，舒适的仰卧位可以解决大部分上段结石的定位。腰部和侧腰部入路可以减少肠道气体对碎石效果的影响；腹部入路治疗深度更小，尤其适合肥胖患者上段远侧结石。
3.治疗参数
输尿管结石周围缺少一个有利结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比，需要的治疗剂量较大。早期在用Dornier HM3型冲击波碎石机治疗上段输尿管结石时，使用的能量上限最高曾达30kV，冲击3000次；现在改为能量上限24kV，冲击2400次，但碎石效率未见明显下降。
后来Parr在实验中发现，在对人工输尿管结石碎石时有能量饱和现象，即使增加冲击波的能量，也未必会明显提高结石粉碎效果。因此，过高的能量投入是不必要的，甚至是有害的。输尿管结石的冲击次数应视结石对治疗的反应而定，小结石可能1000次内可被完全粉碎。大结石解体后往往可散开并沿管腔拉长，可追踪不同部位的较大碎块，力争完全粉碎；当达到额定冲击剂量后，结石仍未被彻底粉碎，应暂停冲击，等待下期治疗。过量的冲击只能增加输尿管局部的充血水肿，进一步缩小局部的空间，不利于碎石和排石。
国外一般认为，在用SWL治疗体积较大的嵌顿型输尿管结石时，应将冲击波焦点置于结石的上缘（近端），借助于“水-石”界面的有利条件来充分发挥碎石效力（图1）。

图1 国外用SWL治疗嵌顿型输尿管结石时冲击波焦点的靶位设置
但笔者对此持有不同观点：上段输尿管因受呼吸影响而上下摆动幅度较大，移动距离5~20mm，平均11mm，由于在SWL过程中治疗靶位无法固定，若以结石上缘为冲击目标，在吸气时，随着结石位置的下移，则会发生冲击波的“击空”现象，结石的总体命中率反而降低（图2）。况且，国产冲击波碎石机的焦点较大，采用结石上缘定位更无必要。因此笔者认为，治疗任何类型的上段输尿管结石，均应将焦点置于结石的几何中心。

图2 呼吸动作对于结石不同定位方位的影响
A.国外冲击波碎石机（焦斑与结石的几何中心一致）；B.国外冲击波碎石机（焦斑置于结石上缘）；C.国产冲击波碎石机（焦斑与结石的几何中心一致）；D.国产冲击波碎石机（焦斑置于结石上缘）

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