肾结石的体外碎石术

忠信

Manzoor H, Saikali SW. Renal Extracorporeal Lithotripsy. 2022 Jul 25. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32809722.
肾结石的体外碎石术



肾脏体外碎石术是一种利用冲击波破碎肾结石的程序，然后肾结石可以通过尿路并被移除。这是治疗肾结石的唯一真正无创的门诊手术。这项活动概述了体外冲击波碎石术，并强调了跨专业团队在评估接受此手术的患者方面的作用。
目标：

• 确定肾体外碎石术的指征。
  
• 描述肾体外碎石术的设备、人员、准备和技术。
  
• 总结肾体外碎石术的潜在并发症及其临床意义。
  
• 概述跨专业团队策略，以改善护理协调和沟通，以推进肾脏体外碎石术并改善结果。
  

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介绍

肾结石对医疗保健系统造成重大负担。在美国，肾结石的患病率从 1970 年的 3.8% 增加到 2010 年的 8.8%，每年的医疗费用为 38 亿美元。据估计，每年有超过五十万人因肾结石问题前往急诊室。最常见的首发症状包括血尿、侧腹、腹股沟或腹部疼痛。
有许多治疗方式可用于治疗肾结石。它们的范围从完全非侵入性的门诊手术到需要住院和增加并发症风险的侵入性手术。体外冲击波碎石术（ESWL）是一种真正的非侵入性手术，而不是使用的其他手术治疗，例如逆行肾内手术（RIRS）和经皮肾镜取石术（PCNL）。ESWL的功效在于它能够将体内的结石粉碎成更小的片段，这些片段被男孩自发排出。冲击波产生，然后集中在体内的某个点上。
由于软组织密度的差异很小，冲击波以最小的能量耗散（因此损害）在体内传播。在石材流体界面处，密度差异相对较大，加上小区域内多个冲击波的大量集中，会产生显着的能量耗散。通过不同的机制，这种能量可以克服石头的抗拉强度，导致碎裂。重复这个过程会导致石头粉碎成小碎片，然后身体可以无痛和自发地通过。
解剖学和生理学

结石可以在从肾脏到尿道的任何地方的泌尿道中形成。它们可以在肾盏系统（大花萼或小花萼）、肾盂连接处、输尿管或膀胱中形成。结石形成的生理学是复杂的，有许多因素在起作用。
大多数肾结石始于肾脏中的兰德尔斑块。它是沉积在肾间质组织中的钙斑块。在草酸钙结石形成者中，钙化总是位于Henle环的基底膜中。这是尿结石形成的地方。这些斑块最初始于肾尿路上皮以下的膜，然后逐渐增大到泌尿系统，直到斑块区域暴露于尿液中。一旦它们与尿液持续接触，晶体层通常开始通过聚集和外延在病灶上组织。尿液与晶体的过饱和是所有肾结石病例中发生的常见现象。[1]
草酸钙结石是最常见的尿石症，往往在尿pH值低于7.2时形成，以及尿酸结石。酸性尿液（非高尿酸尿症）是尿酸结石形成的主要原因。以磷酸钙为主的结石往往在碱性较强的尿液中形成。最常见的肾结石是含钙，其次是尿酸盐晶体。
迹象

冲击波碎石术 （SWL） 与其他治疗方式之间的选择取决于几个因素，包括结石大小、结石负荷、结石成分等。选择治疗方式的另一个复合因素是患者的偏好和期望。
对于非鹿角形结石，小于 2 cm 大小的肾结石和输尿管结石 SWL 被认为是可行的一线治疗。对于大于2厘米的结石，SWL的成功率要低得多[2]如果患者不适合全身麻醉，则可以考虑在较大的结石中进行SWL，因为它可以在局部麻醉或静脉镇静下进行。[3]治疗较大的结石（最大尺寸大于 15 mm× 15 mm）时，应考虑放置输尿管支架。它最大限度地减少了大结石中SWL后绞痛和梗阻的风险。
结石位置是 SWL 成功率的重要预测指标。下极萼 （LC） 中的结石可以被 SWL 破碎，就像存在于其他位置的结石一样，但由于下极的依赖性，SWL 后结石碎片的清除率降低。对于尺寸超过 10 mm 的下极结石，采用 SWL 治疗，其无结石率 （SFR） 结果低于同一区域的经皮肾镜碎石术 （PCNL）。[4]
结石成分以及能见度也对SWL的结果有重大影响。SWL容易使尿酸结石碎裂;然而，有时无法在透视上看到，因为它们是射线可透的。草酸钙一水合物，半胱氨酸和磷酸钙结石被认为相对抗SWL[5];然而，它们往往具有可变的组成，使它们容易碎片化。在 CT 扫描中通过 Hounsfield 单位 （HU） 测量的结石密度是进行 SWL 之前要考虑的另一个因素。一些研究表明，随着HU的增加，SFR降低。
除结石因素外，还有几个患者因素决定了特定患者肾结石的首选治疗方案。肥胖给手术台上的定位和放射学质量带来了挑战。皮肤与结石的距离小于 10-11 cm 是 SWL 后 SFR 较高的独立预测指标。同样，较高的体重指数（BMI，超过 30 kg/m2）与成功率降低有关。解剖学异常，如肾盏憩室、肾旋转和肾融合，需要仔细评估并明智地使用 SWL。[6][7]
逆行肾内手术（RIRS）正在成为SWL的替代方法。与SWL相比，RIRS具有更高的成功率和更低的再治疗率，尤其是在治疗射线可透的结石时。[8]
禁忌

妊娠期体外冲击波碎石术 （ESWL） 与许多并发症有关，包括低出生体重、流产和胎盘移位。因此，妊娠期禁用 SWL。[9]
主动脉瘤患者如果接受 SWL，出血和破裂的风险会增加。[注10]
有出血素质或正在使用抗血小板、抗血栓或抗凝药物的患者出血风险增加。[注11]必须在手术前停止这些药物。[注12]在高危患者中，如果使用这些药物不安全，应延迟 SWL，或应与患者讨论替代治疗计划（例如输尿管镜检查），因为可以在抗凝患者中进行。
严重或未经治疗的高血压是SWL后出血和肾周血肿的重要危险因素，是绝对禁忌证。[注13]
感染结石、未经治疗的尿路感染甚至菌尿的患者，如果接受 ESWL，则发生肾盂肾炎、菌血症和脓毒症的风险增加。
设备

在体外冲击波碎石术 （ESWL） 中，冲击波由碎石机产生，并聚焦在结石上以分解它们。碎石机根据冲击波产生的潜在机制进行划分。目前有三种类型的冲击波发生器：电液、电磁和压电。
电液发电机产生汽化气泡。气泡通过膨胀然后立即坍塌产生高能压力波。冲击波在撞击反射器后聚焦。[注14]
电磁发电机产生磁场。当磁场引起膜排斥时，会产生冲击波。它专注于带有反射器或声学透镜的石头。[注15]电液技术每几千次冲击波就需要更换电极，而电磁发生器可以持续数百万次冲击波。
压电发电机利用压电效应产生冲击波。电流通过晶体，使晶体振动。这种稳速振动用于产生冲击波。[注16]ESWL所需的其他设备包括超声或透视来定位结石，以及偶联剂，以最大限度地将冲击波传递到没有声阻抗的结石上。
人员

参与体外冲击波碎石术 （ESWL） 的医疗专业人员包括表演提供者、助手和麻醉师。麻醉师的作用对于确保充分的麻醉/镇痛至关重要，以减轻患者的压力并防止患者在手术过程中因疼痛而导致脱钩而移动。
医务人员应在手术开始时在场定位结石，并确保在整个手术过程中正确定位。结石分解、移动甚至从多块结石开始是很常见的。因此，至关重要的是，提供者在场主要计划治疗过程，并使目标适应手术本身的任何变化。
制备

应进行详细的病史采集和全面的体格检查，以排除体外冲击波碎石术 （ESWL） 的任何禁忌证。调查的基础是定位结石，识别结石引起的任何并发症，并找到任何隐藏的风险因素。X 射线 KUB 用作严重肾结石的初始筛查试验。超声 KUB 可以检测大于 5 mm 的非钙化结石。它还可以检测梗阻和肾积水。
CT 扫描是定位结石和识别任何并发症最敏感的检查。其他检查包括尿液分析、尿培养和白细胞计数和分类计数以排除感染。应进行凝血分析以检测任何出血素质。应教育患者了解他可用的不同治疗方案以及每种治疗方案的益处和潜在风险。在开始该程序之前，应获得知情同意。对于 ESWL，需要考虑并与患者讨论的关键因素包括再治疗的可能性和 ESWL 后并发症及其管理。
技术

结石定位通过超声或透视完成。[注17]
为了最大限度地提高体外冲击波碎石术（ESWL）的效率，需要对患者进行适当的定位。骨骼结构不应干扰冲击波的传递。通常，将患者置于仰卧位或改良仰卧位，但如果不可能或建议这样做，则必须进行俯卧位。[注18]
为了有效传递冲击波，不应有阻抗。它是通过使用超声波凝胶、硅油或其他介质将电击头和皮肤耦合来完成的，取消了空气屏障以防止散射。在耦合区引入气泡可能会减弱冲击波的传递并降低ESWL的功效。[注19]
适当的镇痛或麻醉对于最大限度地减少患者的运动，避免在耦合介质中引入气泡，并允许将冲击波最大限度地传递到目标位置是必要的。
最佳冲击波速率尚不清楚。研究表明，与 120 次电击/分钟相比，60 至 90 次电击/分钟的 SWL 具有更好的碎裂性和更低的肾损伤风险。[注二]
每次治疗的电击总数取决于患者的习惯和结石特征，包括结石位置、结石密度、结石成分等，每次休克次数在 2000 至 4500 次之间。[注14]
能量电压逐渐“斜坡上升”，以尽量减少对肾组织的伤害，并更好地控制手术过程中的疼痛。[注21]
使用非甾体抗炎药、α 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和皮质类固醇可促进术后结石排出。[注二]
并发症

像所有其他程序一样，该程序也不是没有并发症。体外冲击波碎石术（ESWL）的并发症包括[23]：

• 碎片不完全，残留碎片导致输尿管阻塞（施泰因大街）
  
• 肾周、包膜下或肾内血肿
  
• 肾实质创伤
  
• ESWL 后记录了几种类型的胃肠道病变，全球发病率为 1.8%
  
• 菌血症
  

临床意义

肾结石的主要治疗方法是体外冲击波碎石术 （ESWL）、输尿管镜检查 （URS） 和经皮肾镜取石术 （PCNL）。ESWL 是唯一真正无创的方法，可以达到接近 75% 的无结石率。ESWL 被认为是较小结石（小于 2 厘米）的一线治疗。[注24]
对于大于 2 cm 的结石，更具侵入性的方法（如 PCNL）更适合。然而，更多的患者愿意接受ESWL的多种治疗，而不是侵入性手术。虽然 ESWL 的单次治疗成功率不等于 URS 或 PCNL，但在 ESWL 之前或之后使用辅助治疗、正确选择患者和优化 ESWL 技术可以最大限度地提高成功率。[注25]
提高医疗团队的成果

当患者因肾结石就诊时，提供者必须完全了解药物和手术治疗方案。应教育患者有关可用选择及其风险和益处的知识。对于体外冲击波碎石术 （ESWL），应解释再治疗和辅助治疗的机会。
术前评估和准备将使提供者能够最大限度地提高 ESWL 的成功率，同时将不可预见的并发症的可能性降至最低。麻醉师的作用对于确保足够的镇痛是必要的。提供者必须在手术过程中在场，以确保最佳的SFR。必要时，护士或助理应在场进行患者监测和用药。ESWL 后，应教育患者饮食改变，以降低肾结石复发的风险。



来源：https://www.toutiao.com/article/7165********9979150
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