干货丨如何快速阅读心电图？记住这些技巧事半功倍

Struggle

对于医生来说，阅读心电图是一项必备的临床技能，也是处理很多临床问题的重要基础所在。当拿到一份心电图时，应该如何快速阅读进行分析诊断呢？
确保描图清晰无伪差，导联连接正确
1、在看图前，注意记录的心电图是否为标准12导联心电图，如果记录导联不完整，可能影响心电图的全面诊断。

2、心电图描记的质量直接影响到医生的分析诊断。如心电图有伪差，必须分辨出来；若不仔细观察分析，很容易做出错误的诊断。
3、心电图机必须保证心电信号不失真，阻尼、时间常数、频响范围、采样率等符合要求，走纸速度稳定，定标电压准确无误。描记时应尽量避免干扰和基线飘移，例如，被检者精神过度紧张，或因寒冷四肢肌肉颤动，描图中可出现一系列快速、不规则的细小芒刺样改变，容易误诊为心房颤动波；患者四肢或身体移动可造成基线不稳甚至波形异常；患者呼吸幅度过大可造成基线随呼吸而上下移动；心电图机和地线未连接好，附近有理疗机、X光机或大型仪器设备，会造成交流电干扰，心电图在基线上可见规则的细小杂波，其频率为每秒50周的交流电干扰波。
4、导联连接错误也很常见，最常见的是将左、右上肢导联线接反，导致肢体导联的心电图图形酷似右位心改变（I 导联图形呈“镜样改变”，即 I 导联P-QRS-T波形翻转，II、III导联互换；aVL导联与aVR导联互换，aVF导联图形不变），但胸前导联与正常位置一样，无右位心的特征性改变。

正常连接心电图

左右手反接心电图
图1. 正常连接心电图与左右手反接心电图的比较。

图2. 右上肢导联致伪差（注：Ⅰ、Ⅱ、aVR导联干扰，其余导联正常）。
了解患者临床资料，必要时延长描记心电图或加做特殊导联
1、首先要了解患者的年龄、性别、临床诊断或做心电图检查的指征，是否服用了可能引起心电图改变的药物，有无电解质紊乱。
2、心电图记录的只是心脏的电学活动，诊断时必须结合临床资料综合分析。

3、在许多心脏疾病的早期阶段，心电图可以正常，多种疾病可以引起同一种图形改变，例如，心肌病、脑血管意外等会出现异常Q波、T波倒置等，不可轻易诊断为心肌梗死、心肌缺血；又如，V5导联Ｒ波电压增高，可诊断为左心室高电压，结合临床资料，可见于正常青年人，也可见于运动员心脏或长期高血压、瓣膜疾病患者。
4、在检查心电图之前应先阅读申请单，必要时亲自询问病史和做体格检查。
5、常规应同步描记12导联心电图，应根据临床需要及心电图变化，决定描记心电图长短及是否加做导联。例如，疑有右心室梗死时，应加做V3R～V5R导联；疑有正后壁心肌梗死时，应加做V7～V9导联。

胸痛时描记心电图发现有ST-T 异常改变或心电图正常者，要索取既往心电图对比，或短时间内重复描记心电图，以便证实是否为急性心绞痛发作或假性改善（伪性改善）。

图3. 下壁、正后壁心肌梗死心电图（注：常规12导联显示陈旧性下壁心肌梗死，加做右胸及正后壁导联，显示还存在正后壁心肌梗死）。
总体浏览心电图
1、寻找P波、QRS波规律，判断P波和QRS波有无关系，明确是窦性心律还是异位心律，判断心律失常类型。测量PP或RR间期，计算心房率和心室率。
2、应注意每个P波之后是否有QRS波，或是每个QRS 波之后有无相关P波。P波与QRS波的时间关系（P-R 间期或PP间期）是否固定。

图形	提示可能
每个QRS波之前均有一个相关P波	室上性激动下传
P波数目多于QRS波	房室阻滞
心室漏搏（P波之后无QRS波跟随出现）出现P-R间期固定	二度Ⅰ型房室阻滞
心室漏搏之前出现P-R间期固定	二度Ⅱ型房室阻滞
P波与QRS波无固定关系，且心房率大于心室率	高度或三度房室阻滞

观察各导联P波形态、方向、时限、电压是否正常

QRS波时限
正常成人QRS波群时限为0.06 s～0.10 s。
V1、V2导联的室壁激动时间＜0.03 s，V5、V6的室壁激动时间＜0.05 s。
QRS波群时限或室壁激动时间延长，常见于心室肥大或室内阻滞及预激综合征。

QRS波形态与电压

Q 波
除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04 s，而且无切迹。
正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS型；超过参考范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗死等。
（1）病理性Q波
病理性Q波指Q波宽度≥0.04 s，振幅大于同导联R波的1/4。
（2）等位性Q波
等位性Q波对诊断早期和不典型心肌梗死有价值，例如：q波、R波振幅变化、进展性Q波、病理性Q波区、心电图一过性伪正常化、线型r波（针刺样r波）、碎裂QRS波、心房梗死等。
（3）非心肌梗死性Q波
非心肌梗死性Q波指心肌梗死以外的其他原因引起的异常Q波，多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3等导联，发生机制可能与心电轴偏移、心脏转位、心脏激动传导途径异常、急性心肌缺血或损伤、局限性电静止、纤维化或其他成分代替心肌、室间隔肥厚及自主神经或间接刺激等有关。
常见的非心肌梗死性疾病有心肌炎、心肌病、心脏创伤、进行性肌营养不良、硬皮病、淀粉样变性、原发性或转移性心脏肿瘤、心室肥厚、肺气肿、肺源性心脏病、大量心包积液、左束支阻滞、左前分支阻滞、右位心、左心室假键索。
（4）位置性Q波
由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也可以出现超过正常标准的Q波，如Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型（Q波时限≥30 ms，振幅≥1/4R），称为心脏位置性Q波。

心电图表现
Ⅰ、aVL、V5、V6导联：当QRS波群初始向量与额面电轴接近90°，QRS波群的初始向量与aVL导联几乎垂直，可投影在aVL导联的负侧，使QRS波群呈QS型，偶呈Qr型属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，I 和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段改变。
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联：Ⅲ导联与QRS波导联轴大致垂直时，心脏位置稍有变化即可形成Q波，故Ⅲ导联Q波大多数是正常的，此时应再结合ST-T变化及Ⅱ、aVF导联的Q波综合分析。
V1、V2导联：在右胸前大部分位置应该能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动即可在V1导联记录Q波或QS波。正常变异有肥胖、“鸡胸”等导致心脏位置的改变。
（5）人为性Q波
操作不规范及识图失误，由于记录电压过于衰减而导致QRS波起始部异常而误认为q波，出现误诊。
操作性失误，左右手反接，左胸与右胸反接、胸前导联电极放置错位，就会出现病理性Q波或等位性Q波（如胸前导联 r 波递增不良），导致误诊。
来源：朱晓晓心电资讯.

来源：https://www.toutiao.com/article/6860401187********2
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