不插管保留自主呼吸，这例胸腔镜下隆突重建术的麻醉该怎么做？

孟想成真

背景介绍
上一例胸科麻醉病案介绍完“非气管内插管行肺癌根治术”（点击查看），此次将分享“非气管内插管行隆突重建术”的麻醉病例。
2017年11月，美国麻省总医院的胸外科主任Douglas J. Mathisen教授和美国圣路易斯市心胸外科中心主席Hon Chi Suen（孙汉治）医生到访广州医科大学附属第一医院，参加“AirwaySurgery &Tubeless VATS”研讨会。期间，广医一院胸外科和麻醉科共同向外国学者展示了颠覆传统、革新性的技术——非插管气管手术和非插管胸腔镜手术。
此次手术结束时，在场的外国学者现场鼓掌喝彩，Mathisen脱口而出：Excellent ！You have a great team !
以下是此次手术麻醉展示的病例分享。
麻醉专家团队：
梁丽霞、刘辉、莫仲翘
❂ 基本信息
男性，39岁，身高166cm ，体重65kg，BMI：23.58kg/m2
1月前无明显诱因下出现阵发性咳嗽、咳痰，伴痰中带血、胸闷、气喘。
术前检查：
胸部CT：右肺上叶支气管开口处肿块（大小约30*20*25mm）且右上肺不张。抗炎治疗后症状缓解。
纤支镜检查：右侧主支气管新生物（恶性肿瘤）。
PET-CT：右主支气管内一不规则软组织密度影，大小约2.4*1.1cm，伴右上肺肺不张。
肺功能：中重度限制性通气功能障碍。弥散功能在正常范围内。
肺通气/灌注显像：左肺通气和灌注功能大致正常；分肺灌注功能测定－左肺占全肺的85.1%，右肺占全肺的14.9%。
心脏彩超：EF 77%，余未见异常。
余检查无明显异常。
胸部CT

术前诊断：右上支气管恶性肿瘤
拟行手术：气管环袖状切除吻合术（必要时隆突重建术）
拟行麻醉：保留自主呼吸胸科麻醉
❂麻醉过程
1.麻醉监测：常规生命体征监测、动脉血气监测、BIS等。
2.硬膜外阻滞：T6-7穿刺置管，硬膜外连续阻滞。
3.麻醉诱导：丙泊酚TCI 4μg/ml，舒芬太尼7.5μg，置入4#喉罩。
⒋麻醉维持：丙泊酚TCI 1-2μg /ml，瑞芬太尼0.03-0.05μg/kg/min，右美托咪啶0.7~1μg /kg/h泵注维持。
⒌麻醉管理：
置入喉罩后病人自主呼吸良好，开胸后见右上肺叶不张，而右中下肺叶长时间塌陷不全，考虑与肿瘤堵塞右主支气管相关。
手术暴露右胸内迷走神经并予以阻滞。外科医生分离右上肺叶、右上肺支气管、气管期间病人情况良好，无呛咳等情况，生命体征平稳。切开右主支气管可清晰看见肿瘤侵犯隆突，遂决定施行全隆突切除并重建术。
断离气管后，高频通气连接管经术野置于隆突附近支气管残端处，SpO2维持在95%~97%之间。左支气管-气管的端－端吻合、右支气管-气管的端-侧吻合隆突重建过程顺利，动脉血压与SpO2维持稳定，呼末二氧化碳因气管断开后无法测量，采用间歇动脉血气分析监测。吻合结束可见呼末二氧化碳波形及麻醉机呼吸参数重现。气管内纤支镜下可见吻合口良好、通畅。
手术结束约5分钟，病人意识恢复，清楚应答麻醉医生的指示，拔除喉罩，SpO2在98%以上，送PACU观察。情况稳定后安返病房。
外科操作过程

术中生命体征情况

术中动脉血气分析结果

纤支镜下见吻合口良好、通畅

手术室实况

术后快速苏醒，自行过床

讨 论
综合运用现有的麻醉技术，扬长避短，符合当前术后快速康复的理念。
硬膜外阻滞有效消除手术部位的疼痛刺激，减少术中静脉镇痛药用量，从而降低镇痛药物对呼吸的影响。胸内迷走神经阻滞可防止因牵拉等胸膜刺激引起病人术中呛咳，为术者创造有利的手术条件。当切开（支）气管后，通过回路高流量和HFJV供氧，有效地提高FiO2和避免CO2重吸收。
单/双孔全腔镜隆突重建术中，（支）气管的端-端或端-侧吻合操作是手术中的难中之难，传统麻醉方式中的（支）气管导管是造成操作困难的重要因素之一。保留自主呼吸，不进行（支）气管插管，能有效简化吻合操作，缩短手术时间。
自主呼吸胸科麻醉在胸科手术中应用越来越广泛，从简单的肺大疱和手汗症手术，到肺楔形切除、肺叶切除和肺癌根治术，甚至是难度极高的气管隆突成形术都可以应用。
保留自主呼吸可避免因插管而引起病人的咽喉不适，也能为手术医生提供良好的术野和手术条件，同时使胸科日间手术成为现实。

中心介绍：
广州医科大学附属第一医院麻醉科自2011年开展非气管内插管保留自主呼吸胸科麻醉，在与胸外科共同合作下从简单的VATS肺大泡切除术做起，反复探索、逐步延伸术式、 灵活尝试复合麻醉方式，关注围术期变化；6年里，经验与技术共长，现已形成一套成熟、完善的非气管内插管胸科麻醉方案。
回顾2015年，中心完成第一例非气管内插管麻醉下隆突重建术，正式将该麻醉方式全面覆盖肺、气管与隆突手术，直至目前为止，中心已成功完成近50例非气管内插管麻醉的气管（隆突）手术。此外，对于肺大泡／肺楔形切除术的短时、操作相对简单的手术，中心已全面实行“Tubeless模式”即无气管插管、无胸管、无尿管、无胃管手术，真正实现了精准医学与术后快速康复的理念。
作者：董庆龙 莫仲翘 周延然
单位：广州医科大学附属第一医院麻醉科
编辑：赵珂蕾
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来源：https://www.toutiao.com/article/65122169********215
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