呼吸系统疾病和/或气道损伤患者的麻醉

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由于气道从口腔或鼻腔延伸到肺泡，因此气道受损或呼吸系统疾病有多种表现。上呼吸道和下呼吸道都可能遇到并发症，包括喉麻痹、气管塌陷、肺炎、肺水肿、气胸、胸内肿块和膈疝等一系列问题。麻醉会导致进一步的并发症，因为麻醉药物和设备会加剧甚至导致气道困难和呼吸损害。在对患有呼吸系统疾病或气道并发症的患者进行麻醉时，实际麻醉药物的选择不一定取决于是否存在呼吸损害，而是取决于患者的整体健康状况。另一方面，麻醉技术的选择（例如，诱导方法、插管方法、使用正压通气等）通常很关键。对患者监测和支持也很重要，应针对呼吸功能正常化和支持呼吸系统的目标，即向全身组织和器官输送氧气并清除二氧化碳。
关键词:麻醉，呼吸系统疾病，气道损伤


呼吸系统疾病或气道损伤患者麻醉准备

气道受损的患者可能需要进行呼吸系统手术（如杓状软骨侧化或合并肺叶切除），或者可能出现气道受损作为并发症的其他器官系统手术（例如，气管塌陷患者的牙科预防或吸入性肺炎患者的肠道异物清除）。无论出现的原因是什么，在麻醉诱导前都应对患者进行严格评估。应仔细评估问题的位置、程度和严重程度，并确定呼吸功能障碍的程度。除了常规体检外，评估还应包括完全确定病理范围所需的任何特定测试（如胸片、支气管镜、动脉血气等）。当然，其他系统性异常（如水合状态、肾功能等）也应在检查期间进行评估，并在可能时予以纠正。
在评估期间和麻醉前，应安静小心地处理患者，以避免压力引起或恐惧引起的呼吸急促，随后呼吸做功增加和可能的进一步呼吸功能障碍。通常需要镇静以使患者保持冷静，并且任何疼痛的患者都需要镇痛。低剂量乙酰丙嗪（剂量见表1）会导致犬的呼吸频率降低，但PaCO2、pH、PaO2或SpO2没有变化。由于乙酰丙嗪的镇静作用温和，作用时间较长，常用于安抚焦虑患者，完全适合气道疾病/功能障碍患者。但乙酰丙嗪是一种肌肉松弛剂，咽部肌肉松弛可导致进一步的气道功能障碍，故用药后应密切观察患者。乙酰丙嗪没有逆转剂且不提供镇痛作用。苯二氮卓类药物（咪达唑仑和地西泮）几乎不会导致呼吸抑制，也适用于气道疾病/功能障碍患者。与乙酰丙嗪一样，苯二氮卓类药物可引起上气道肌肉松弛，但这通常很少。单独使用苯二氮卓类药物很少能为痛苦患者提供充分的镇静，因此苯二氮卓类药物通常与阿片类药物的成员结合使用（见下文）。苯二氮卓类药物不提供镇痛作用，但它们是可逆的（使用药物氟马西尼）。如果患者极度易怒，可以使用低剂量的α-2激动剂，如美托咪定或右美托咪定。然而，由于潜在的深度镇静、上气道肌肉松弛、呼吸频率和中枢呼吸驱动降低，在给予α-2激动剂后，不应忽视对患者的观察。α-2激动剂提供镇痛和镇静作用，并且药物的作用是可逆的（使用药物阿替美唑）。

阿片类药物介导的呼吸抑制在人类中是一个相当大的问题，但在兽医患者中仅是一个较小的问题，因为动物似乎不像人类那样对阿片类药物的呼吸抑制作用敏感。然而，阿片类药物确实会引起剂量依赖性的中枢调节性呼吸抑制，同时使用其他抑制呼吸的药物(如吸入麻醉药物)会加重这种情况。阿片类药物介导的呼吸抑制的程度通常是最小的(如果阿片类药物的剂量合适),并且容易控制，尤其是在患者进行麻醉并将插管并用100%氧气维持的情况下。然而，患有气道疾病/功能障碍的患者在没有氧气支持的情况下使用镇静剂时，应密切观察其病情是否恶化。因为阿片类药物提供镇静和止痛作用，所以它们通常是需要镇静和止痛的患者的最佳选择。此外，阿片类药物是可逆的(纳洛酮)，如果患者有不良反应，或过度严重或持续反应，其影响可以消除。吗啡和氢吗啡酮是μ和κ受体的激动剂，对犬具有深度镇痛和镇静作用。它们是治疗外科疼痛的首选阿片类药物，如果患者正准备进行大手术(例如，修复塌陷的气管或任何胸内手术)，或者如果患者在外伤后经历中度至重度疼痛(例如，胸部外伤)，则应考虑使用。虽然这些强效阿片类药物对呼吸系统的影响比弱效阿片类药物稍大，但对于严重疼痛的患者，尤其是胸部创伤引起的疼痛，疼痛本身比阿片类药物更有可能导致呼吸抑制。如果患者疼痛轻微，正准备进行微创手术，或者需要更多的镇静而不是止痛，则一种药效较低的阿片类药物(如丁丙诺啡或布托啡诺)完全合适。阿片类药物的剂量列于表1。
由于阿片类药物单独使用时通常不能为许多诊断程序提供足够的镇静作用，因此建议将阿片类药物与另一种镇静剂联合使用。这在猫身上尤其如此，因为猫可能对阿片类药物（尤其是吗啡和氢吗啡酮）产生兴奋性而非镇静性反应。在犬中，乙酰丙嗪和丁丙诺啡的组合已被证明比单独使用乙酰丙嗪引起最小的呼吸影响和更好的镇静作用。咪达唑仑或地西泮也可以与丁丙诺啡或布托啡诺联合用于轻度至中度可逆的镇静。
在处理和准备麻醉期间，应给所有患者吸氧。无论气道的哪一部分受到影响，低氧血症都会迅速发生。建议通过面罩或鼻导管吸氧，有时也很重要。输送100%氧气2至5分钟（预吸氧）可使功能性残气量（或肺中的空气“储存器”；见图1）充满氧气。使用这种技术，患者可以在几分钟内换气不足，甚至保持呼吸暂停，而不会出现去饱和。例如，用乙酰丙嗪和吗啡镇静的犬在3分钟的室内空气或通过面罩输送的100%氧气后呼吸室内空气。预吸氧的犬在大约300秒内没有去饱和，而那些呼吸室内空气的犬在大约70秒内去饱和。

图1.正常肺的容量和体积。阴影框表示功能剩余容量。FRC，功能残气量(正常被动呼气后肺中的空气量[RV+ERV])；IC，吸气量(FRC[VT+IRV]以上可吸入的空气总体积)；VT，潮气量(正常安静呼吸时进出肺部的空气量)；TLC，总肺活量(肺所能容纳的最大空气量[VC+RV])；RV，剩余容积(最大呼气后肺中剩余的空气量)；

上呼吸道功能障碍患者的麻醉

此类患者包括喉麻痹或其他形式的上气道阻塞、颈部气管塌陷和上气道异物。其他潜在的并发症包括引起气道外部压迫的疾病，如咽部淋巴结肿大或甲状腺肿大。短头犬品种，如斗牛犬和哈巴犬，通常有大量异常，可导致上气道阻塞。这包括过长的软腭、外翻的喉囊、发育不全的气管和狭窄的鼻孔。对于上气道功能障碍的患者，麻醉的诱导和恢复阶段可能非常危险，但维持阶段通常相当简单，因为气道在维持期间受到控制。
进行上气道手术的患者通常会出现气道狭窄和/或气道功能障碍，并且通常存在完全气道阻塞的风险。除了目前的主诉外，压力引起的、疼痛引起的或恐惧引起的呼吸急促，以及随后增加的呼吸功，将导致气道负压的急剧增加，这种负压可导致或加剧气道塌陷或阻塞。包括疼痛、兴奋、高热、运动、缺氧和高碳酸血症在内的多种因素导致呼吸驱动力增加，从而导致上气道负压增加。这种负压将上气道的结构拉入气道并导致上气道塌陷，这本质上是上气道阻塞。阻塞导致吸气努力的进一步增加，并导致更极端的负压，这又导致阻塞恶化。因为气道阻力(Raw)是由Poiseuille定律（图2）定义，,即气道阻力与气道半径的四次方成反比，所以即使是最小的塌陷也会造成重大影响。这意味着仅仅将气道半径减半就会使阻力增加16倍(在选择气管插管尺寸时也应记住这一点；太小的导管会导致气道阻力的极大增加)。合理剂量的镇静药和镇痛药可以使患者呼吸得更慢、更深，从而减轻甚至消除由兴奋或疼痛引起的呼吸功增加以及由此导致的负压加重。

图2.Poiseuille定律描述了气道阻力(Raw)，或气流通过气道的阻力。公式为：Raw=8hL/r4，它告诉我们，Raw与空气粘度(h)和管的长度(L)直接相关，与半径的四次方成反比。这意味着气道长度加倍只会使气道阻力增加一倍，但半径减半会增加阻力——并减少气流——16倍。因此，气道1（由左侧的圆柱体表示）的半径为1随着气道阻塞或变窄，由于通过变窄的气道的无效通气，将发生酸碱紊乱和缺氧，并且在完全气道阻塞时可发生负压肺水肿。因此，患者在处理前应进行镇静，如上所述，可接受的镇静剂包括阿片类药物、乙酰丙嗪和苯二氮卓类药物。应使用小剂量以避免过度的呼吸抑制，镇静后不应忽视患者。还应提供镇痛剂，阿片类药物通常是最合乎逻辑的选择。
术前是否使用抗胆碱能药物仍存在争议。喉部操纵可引起深刻的迷走神经介导的心动过缓，因此抗胆碱能药物常用于短头犬和其他插管困难的患者。虽然存在例外，但一般不建议使用抗胆碱能药物作为抗唾液剂和减少呼吸道分泌物。一种-乙酰胆碱能改变分泌成分，由水样液体变为厚粘液。这些黏液可能无法被粘液纤毛系统充分清除，并可能残留在呼吸树中。使用抗胆碱能药物的一个主要缺点是随之而来的心动过速，这会增加心脏的工作和心脏的氧气需求。如果通气以任何方式受损，包括气道阻塞(即上气道疾病)和/或氧气在肺泡壁扩散减少(即下气道疾病)，心脏的氧气需求可能无法通过供氧来满足(造成氧负债)。
因为插管需要尽可能快速和平稳地进行，所以插管准备是必要的。几种不同尺寸的气管内导管、喉镜、导丝(特别是在给猫插管时)和气管造口术工具都应该随时可用。应该测量气管内导管，以确保它们足够长以绕过阻塞，但又不会太长以至于导管的尖端可能终止于支气管而不是气管中。在所有患者中，插管时应能看到喉部，并能观察到气管插管穿过杓状软骨之间。食道插管是一种常见的并发症，并且会进一步延迟向患者输送氧气和麻醉气体。如果发生喉痉挛，应在杓状软骨上滴几滴利多卡因，并在再次尝试插管前将患者置于氧气中1至2分钟。为猫插管时应常规使用利多卡因，因为该物种容易出现喉痉挛。小剂量丙泊酚(1-2mg/kg)将改善喉部松弛，便于插管。然而，丙泊酚是一种有效的呼吸抑制剂，在使用这项技术后应立即正确放置气管内导管。如果在谨慎的时间内不能进行经口气管插管，或者经口气管插管会干扰手术入路，则应通过气管切开术或咽切开术放置气管内插管。在某些情况下，插管前需要观察喉部功能。小剂量丙泊酚(2-4mg/kg)通常用于这一程序。硫喷妥钠也有用，丙泊酚和硫喷妥钠都比氯胺酮/地西泮更有效。
插管后，气管插管袖带应小心充气，直到在20cmH2O正压下没有泄漏（关闭APL阀，并挤压储气袋直至其保持压力20cmH2O，无泄漏）。为防止气囊损坏气管，如果患者移动或重新定位，应将其与呼吸管断开。过度充气的袖带或袖带旋转损坏气管黏膜会导致术后气管收缩。这是猫麻醉后上气道功能障碍的最常见原因之一。在本研究报告的猫中，70%的猫在牙科预防期间经历了气管损伤，可能是因为牙科治疗过程中发生的大量物理操作。
一旦患有上气道功能障碍的患者被插管，只要发生足够的气体交换，通常可以允许患者自主呼吸。如果气管插管没有穿过阻塞(见图3中塌陷的气管)，就需要通气支持，这将在下一节讨论。患者的监护和支持至关重要，这些步骤将在后面的章节中介绍。如果患者必须在手术过程中拔管(例如，在杓状软骨侧化后评估气道直径)，注射诱导药物的剂量、喉镜、各种气管内导管(以防第一个导管无法重新插入)和导丝必须随时可用。如果病人因为手术修复的位置而不能插管，可以用注射麻醉来维持麻醉。恒速输注(CRI)丙泊酚(0.1-0.4mg/kg/min)和间歇推注(1-2ug/kg)芬太尼或同时输注芬太尼(0.02-0.1ug/kg/min)是提供注射麻醉的有效方法。

图3.颈部气管的动态塌陷。颈部气管的管腔变窄，从C5到胸腔入口几乎完全塌陷(箭头所示)。患者的插管不会减轻由于塌陷引起的功能障碍，因为它发生在气管内导管能够到达的最远端点的远端。照片由华盛顿州立大学兽医医学院放射科提供。对于上气道功能障碍的患者，无应激的恢复是绝对必要的。兴奋和疼痛，以及随之而来的通气量增加和增加的峰值吸气压力，可导致气道阻塞（如前所述）。因此，患者应充分镇静（例如乙酰丙嗪）并提供镇痛剂（例如阿片类药物）。只要患者能够耐受气管插管（如果经口气管插管）或上气道可能再次阻塞（如果通过气管切开部位插管），则应保持插管。在所有情况下，都应预见到再次阻塞，并且麻醉医师应准备好对患者进行再次麻醉和重新插管。因此，注射麻醉药，喉镜。各种气管插管应随时可用。通常建议使用单剂量的短效皮质类固醇来缓解或减轻术后肿胀引起的气道阻塞。如果存在上呼吸道水肿，除皮质类固醇外，还应使用利尿剂（例如1mg/kg速尿）。监测（如下所述）应持续到麻醉医师完全确定患者呼吸正常。


下呼吸道功能障碍和/或胸内手术患者的麻醉

这类患者包括患有哮喘、慢性阻塞性肺病、肺炎、气胸、血胸或脓胸、胸内肿块、肺实变、膈疝以及任何导致胸部运动受损的疾病(如肋骨骨折)的患者。下呼吸道功能障碍患者可能出现代谢紊乱，包括酸碱失衡(由于高碳酸血症)和低氧血症(图4)。

图4.犬的气胸和纵隔气肿。放射学照片由华盛顿州立大学兽医学院放射学系提供。建议术前镇静以防止应激，并且术前吸氧以防止氧债实际上是必要的。在所有患者中，恐惧、疼痛和兴奋会导致呼吸驱动力增加，从而导致需氧量增加。如果氧输送不能满足氧需求，就会发生“氧债”或低氧血症，导致组织缺血。肺部疾病可能会限制患者的氧合能力，因此，如果患有下呼吸道疾病的患者经历恐惧、疼痛或兴奋，就可能发生氧债。镇静和止痛允许更慢、更深的呼吸而不增加氧气需求。乙酰丙嗪、苯二氮卓类和大多数阿片类药物(低剂量)通常是镇静的好选择。
抗胆碱能药物的使用也是有争议的，尽管这些药物确实有扩张支气管的作用。支气管扩张是由于乙酰胆碱对气道平滑肌的拮抗作用而发生的，这种作用在大中型气道中最为突出。这种效应导致气道阻力降低，但也增加了死腔，特别是在支气管哮喘或慢性支气管炎患者中。支气管扩张可能的有益作用应与心动过速和分泌物增多的有害作用相权衡。
任何快速作用的注射麻醉剂都是麻醉诱导的可接受的选择。氯胺酮和丙泊酚都具有温和的支气管扩张作用，并可减少哮喘患者的支气管痉挛。丙泊酚可能是最佳选择，因为它产生麻醉的速度非常快，且易于滴定。虽然丙泊酚会产生类似于巴比妥类药物所产生的呼吸暂停，但丙泊酚的作用很快消失，使通气迅速恢复正常。
控制通气的吸入麻醉通常是下呼吸道疾病患者最安全的麻醉维持方法。出于几个原因，吸入麻醉药物(例如七氟醚和异氟醚)是很好的选择。首先，这些药物具有非特异性支气管扩张作用。这对于具有反应性和/或狭窄气道的患者(例如患有哮喘的猫)以及那些可能需要进行气道直接操作的手术(例如肺叶切除术)的患者尤其有益。第二，这些药物被迅速消除(尤其是七氟醚)，从而使患者迅速从药物作用中恢复并恢复正常通气。然而，吸入性镇痛药是有效的呼吸抑制剂，会引起肺泡通气量的剂量依赖性减少，并损害对高碳酸血症和低氧血症的通气反应。因此，必须不惜一切代价避免过度的麻醉深度。适当的镇痛可以减少吸入气体的需求。维持期间应考虑补充剂量的阿片类药物、CRIs和局部麻醉阻滞。镇痛将在随后的章节中详细讨论。
在麻醉患者中，尤其是那些仰卧位的患者，通气/灌注(V/Q)不匹配会加剧。当到达肺部的部分静脉血到达非通气肺泡时，就会发生V/Q不匹配，因此血液携带的二氧化碳无法输送到气道与氧气交换。轻微的V/Q不匹配是正常的，因为一些返回肺部的血液旨在灌注肺泡组织，而不是参与气体交换。由于肺不张的发生率增加以及吸入麻醉药物会损害缺氧性肺血管收缩，麻醉患者的V/Q不匹配会加剧。低氧性肺血管收缩是一种反射，当肺泡中的低氧浓度触发这些肺泡周围组织的血管收缩，从而减少流向氧合不良区域的血流量时发生。这允许血流重新分配到高氧合和PaO2的区域以改善。大多数麻醉药物会对该反射造成一定程度的损害，从而导致麻醉诱导的低氧血症。
间歇正压通气(IPPV)一般被推荐用于下呼吸道疾病患者，以最大限度地提高肺泡功能。IPPV对开胸病人是必要的。IPPV应该设定为每分钟10到15次呼吸，潮气量为10到15ml/kg，最大吸气压力为10到20cmH2O。可以通过监测呼气末二氧化碳(ETCO2)来确定合适的呼吸机设置(目标是将ETCO2维持在35和55mmHg之间)。呼气末正压(PEEP)有时对于维持足够的气体交换是必要的，尤其是对于开胸患者。总的来说，IPPV和PEEP的应用将改善小动物患者的动脉氧浓度。然而，IPPV和PEEP的不当使用(即过度的气道压力)可能导致腔静脉塌陷，随后导致前负荷降低，这又会导致心输出量减少。这在低血容量患者中更值得关注，适当的液体负荷可以减轻机械通气对心血管的负面影响。支持通气和灌注是最佳组织氧合所必需的，而正性肌力药物(如多巴胺或多巴酚丁胺)可能是优化接受IPPV患者心输出量所必需的。如果没有正压呼吸机，工作人员应专门通过手动间歇挤压呼吸回路储气袋来维持患者的通气。
接受胸外科手术的患者有发生术后肺部并发症的高风险，包括肺不张和/或肺炎。胸外科手术后肺部并发症有三个主要原因。首先，任何手术后的术后呼吸并发症的发生率与术前呼吸功能障碍的程度呈正相关。与正常健康患者相比，慢性肺病患者术后肺部并发症的发生率增加了20倍。其次，麻醉或手术会损害任何患者的肺功能。从属肺特别容易发生肺不张和水肿。肺不张为病理生物体的发展和生长提供了必要的通气和粘液纤毛停滞条件，并可导致肺炎。第三，胸廓切开术和上腹部切口非常疼痛，导致患者在术后无法深呼吸和咳嗽，导致分泌物残留、肺不张和肺炎。术后肺部并发症应预先考虑并注意:1)适当的术前治疗以减少呼吸功能障碍(如呼吸道感染的抗生素治疗)，2)适当的术中呼吸功能支持(如使用IPPV)和3)适当的术后疼痛控制。此外，手术持续时间应尽可能短，因为手术持续时间与术后功能障碍高度相关，1、2、4小时和大于4小时的手术分别导致4%、23%、38%和73%的患者出现术后并发症。
提供足够的术后镇痛对恢复正常通气功能是绝对必要的。疼痛导致腹部“夹板样”或紧张，主动呼气，咳嗽失败。这些作用通过促进分泌物滞留、气道闭合和肺不张而加重呼吸功能障碍。开胸手术后，术中用局部麻醉剂阻断肋间肌(图5)可提供60-360分钟的镇痛(取决于所用的局部麻醉剂；术后药物和剂量列于表2)。在人类中，通过肋间神经的冷冻消融来实现长期疼痛缓解。将局部麻醉剂直接输注到胸部也将提供一定程度的止痛，但是胸部中的液体和血液将稀释药剂并降低其效力。患者可能需要根据手术部位躺下(这对患者来说可能是不舒服的)，以便局部麻醉剂实际上与伤口接触，并且可能需要大量麻醉剂来覆盖足够的表面区域。大量的局部麻醉药物可能是有毒的，尤其是对猫。然而，对于犬和猫来说，这是为放置胸管的患者提供镇痛的合理选择。阿片类药物、氯胺酮和/或利多卡因的持续静脉输注易于使用，也将提供有效的镇痛。通过推进到胸部区域的硬膜外导管施用阿片类药物是一种通常用于人类的止痛技术，但通常不用于兽医患者。然而，吗啡硬膜外注射可有效缓解犬只的胸痛，应被视为一种镇痛选择。下一节将提供更多的镇痛选择。

图5.肋间局部麻醉剂阻滞的注射部位箭头所示在该患者中将在肋骨9和10之间放置一根胸管因此肋间部位8/9 9/10 10/11将被阻断以确保整个手术部位的镇痛效果注射仅在肋骨尾部进行尽可能在背部进行注射前的抽吸对于确保针尖不在血管神经位于肋骨尾侧的静脉和动脉路线或胸腔内至关重要

呼吸和心血管功能的监测和支持应持续到恢复期。支持应包括输氧、通过静脉输液维持循环液量，以及电解质和酸碱状态正常化。胸廓切开术后，应保持胸腔引流，直到负压稳定，尽量减少或不吸入空气、血液或液体。
呼吸系统疾病或气道受损患者的监测和支持
无论气道功能障碍发生在何处，在整个麻醉发作期间的注意力监控都是绝对重要的。应使用血压监测器、心电图、脉搏血氧计和ETCO2监测器。平均动脉血压应保持在60mmHg以上，以确保组织充分灌注。所有患者均应使用静脉输液支持，尽管有足够的液体支持但仍出现低血压的患者应使用正性肌力药物（例如多巴胺和多巴酚丁胺）。对患者的支持包括评估水合作用和手术液体损失，随后给予适当的液体治疗。平衡电解质晶体适用于大多数患者。低蛋白血症患者应考虑血浆，以防止肺水肿的发生。任何贫血患者都应考虑使用血液制品，因为低血红蛋白浓度会显著降低氧输送。这由表3中所述的氧输送和氧含量公式确定。

心电图对于检测心律失常很重要，心律失常通常伴有低氧血症、高碳酸血症和酸碱失衡。窦性心动过速和室性早搏是与这些疾病相关的最常见的心律失常。对于心律失常和任何其他可能发生的心律失常，治疗根本原因（例如，疼痛、低氧血症、高碳酸血症、电解质失衡）通常可以缓解或消除心律失常。
动脉血气(pH、PaO2、PaCO2)分析是评估呼吸系统疾病患者呼吸功能的理想方法，但血气的收集和分析并不总是可行的。在没有血气的情况下，血氧饱和度和ETCO2可用于监测呼吸功能。SpO2应保持在 >90%(理想情况下为>95%)，这相当于动脉血中的氧浓度(PaO2)为60mmHg。由于氧-血红蛋白解离曲线的形状(图6)，低于这些值与快速的氧去饱和有关，并且极其危险。低氧血症(PaO2<60mmHg)可以通过以下方法缓解:如果患者没有准备好100%的氧气，增加吸入的O2(FIO2)浓度；辅助或控制通风；增加心输出量以改善肺的灌注；以及改变病人的体位(如果可能的话),因为背卧通常比侧卧引起更大的呼吸障碍。脉搏血氧仪价格低廉且易于使用，应适用于所有麻醉患者。然而，脉搏血氧仪被认为是氧合作用的监测器，而不是通气量的监测器。这也是基于氧血红蛋白解离曲线的s形曲线。处于100%氧气的患者(在曲线的最右侧)在他们开始去饱和之前可能在相当长的时间内没有通气。显著程度的高碳酸血症可在饱和度降低之前发展，并由脉搏血氧计指示。然而，脉搏血氧仪对于没有100%吸氧的患者来说是一个更敏感的通气指标，并且在确定从麻醉中恢复的患者是否可以脱离氧气而使用室内空气时，该监测器非常有用。因此，如果可能的话，在停止氧疗和拔管后，脉搏血氧仪探头应保持附着在患者身上。如果患者血氧饱和度下降，应立即恢复氧疗，如果患者有上气道阻塞，可选择再次插管。

图6.氧-血红蛋白解离曲线，在纵轴上为与血红蛋白结合的氧百分比（SaO2），在横轴上为血液中的氧分压（PaO2）。箭头表示90%的SaO2，对应于60mmHgPaO2。箭头左侧的陡峭曲线表明，如果氧水平下降，患者会迅速去饱和。箭头右侧的平坦曲线表明，在发生去饱和之前，通气不足可能会持续很长一段时间。因此，通过测量二氧化碳水平，可以更好地指示100%吸氧患者的换气不足。
ETCO2监测器被认为是真正的通气监测器，应用于所有呼吸功能障碍患者。动脉血中二氧化碳分压或PaCO2和ETCO2应保持在35-55mmHg之间(清醒患者正常为35-45mmHg，但麻醉下轻度高碳酸血症是可以接受的)。通常，ETCO2值将相当接近二氧化碳的动脉浓度。由于正常的V/Q不匹配，总会有一定程度的不一致，而深度V/Q不匹配将导致值非常不同，ETCO2值低于CO2的实际动脉浓度。高碳酸血症定义为动脉CO2>60mmHg，在此CO2浓度下会出现呼吸性酸中毒。低通气是高碳酸血症的主要原因，有许多原因，包括麻醉深度过大、肺泡气体交换不足和设备问题(见下一节)。降低麻醉深度应该是治疗低通气的第一步。上一节讨论的正压通气，如果在麻醉深度足够的情况下仍然存在高碳酸血症，则应实施正压通气。一旦开始通气，应调查换气不足的其他原因。


呼吸道疾病或气道损伤患者的镇痛

如前所述，对于呼吸系统疾病或气道损伤的患者，充分的镇痛对于预防进一步的呼吸功能障碍是绝对重要的。阿片类药物是最有效的镇痛药物，同样，阿片类药物的呼吸抑制作用在人类中非常常见，但在动物中不太受关注。间歇注射阿片类药物(如芬太尼、氢吗啡酮或吗啡)是合适的，但CRI将提供更持续的镇痛水平。以5～10ug/kg/hCRI芬太尼不会显著改变呼吸频率，也不会对SpO2产生临床相关影响。吗啡也是合适的，阿片类药物与利多卡因和/或氯胺酮等药物的组合可提供多模式镇痛，在许多患者中可能比单一药物给药更有效。对于开胸手术，应在整个恢复期内持续输注，并可能需要在术后12至24小时内进行输注，以促进充分的通气。CRI剂量列于表4和表5。

如前所述，局部麻醉药物是任何镇痛方案的极佳补充，因为它们不仅能立即缓解疼痛，还能降低中枢过敏(也称为wind-up)的发生率。后一种效应之所以发生，是因为局部麻醉药物阻断了痛觉冲动向脊髓背角神经元的输入，而脊髓背角正是产生痛觉过敏的地方。非甾体抗炎药也应该用于所有合适的患者，因为手术疼痛主要是炎症疼痛。治疗疼痛的根源是控制疼痛的病理过程以及为患者提供止痛的最有效的方法。


导致换气不足的其他因素

通气不足仅仅意味着患者不能充分交换呼吸气体。除了上呼吸道和下呼吸道疾病外，如果患者出现低氧血症或高碳酸血症，还应考虑几个因素。首先，除了真正的气道疾病之外的患者因素包括肥胖、怀孕和任何其他会导致胸部撞击和身体换气能力下降的情况。肌肉萎缩和导致肌肉无力的状况（例如，重症肌无力、电解质失衡等）也会损害患者正常通气的能力。在这两种情况下，很可能需要辅助通气。其次，患者和手术人员的位置可能会产生影响。背卧位患者，尤其是腹胀（肥胖、妊娠、腹水等）的患者，一般通气不如侧卧位患者。手术人员在手术中无意中对患者胸部施压可能导致通气受损。这在小型患者中尤其常见，如猫，即使一只手轻轻地放在胸部上，也可以显著减少胸部运动。最后，麻醉设备本身会导致通气不足。显然，将气管插管放置在食道中不会促进通气，如果过多的空气输送到胃部，可能会导致腹胀。此外，太长的气管插管很容易穿过气管进入支气管（支气管内插管），导致一个半肺参与气体交换，另一半肺变得不张。阻塞（粘液、血液等）或气管插管扭结显然会导致通气受损（图7）。机器无法输送氧气（罐或医院供应管线中没有氧气，氧气供应未连接，氧气流量计未打开或未设置在适当的流量，新鲜气体出口断开，单向吸气阀卡住关闭位置）会导致低氧血症。机器无法消除二氧化碳（二氧化碳吸收剂耗尽、非再呼吸系统中的新鲜气体流量过低、再呼吸系统的呼气肢体阻塞、单向呼气阀卡在打开位置）可能导致高二氧化碳血症。系统中的任何泄漏都可能导致低氧血症，因为21%氧气的室内空气可能夹带并稀释系统中的100%氧气。

图7.由气管插管套囊过度充气引起的气管塌陷（箭头所示）。

总结

气道疾病患者，无论病变部位或功能障碍，麻醉前均应给予镇静剂和镇痛药，并应安静谨慎地处理。预吸氧3至5分钟后应迅速进行诱导和插管。应使患者保持尽可能低的吸入麻醉剂浓度。恢复通常是气道疾病和功能障碍患者麻醉的最关键阶段，因此监测和支持应持续到恢复期。有关分步说明，请参见表6。

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