临床诊断与病理诊断不一致、假定分类、可疑情况下如何编码？

孟想成真

《CHS-DRG/DIP疾病编码对照与应用》

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临床诊断与病理诊断不一致
01
定义
病理诊断是临床诊断依据的金标准，但有时临床医师在病理报告基础上，根据患者发病情况及临床表现，做的临床诊断与病理结果不一致，此时应按照以下规则选择编码。
02
规则
1.当临床诊断和病理诊断结果不一致时，原则上编码时要以病理诊断为编码标准。
2.当临床疾病诊断为急性疾病，而病理报告为慢性疾病时，编码以临床诊断为标准。
3.临床疾病诊断与病理结果不一致时，如果患者发病情况符合临床诊断逻辑，编码以临床诊 断为标准。
4.临床诊断名称与病理结果肿瘤具体部位不一致时，按病理报告描述的部位编码。
5.当穿刺、搔刮活检和常规病理(手术大标本)检查、免疫组化结果不一致时，原则上以常规 病理检查或免疫组化结果为标准当切片组织标本的病理结果正常而穿刺、搔刮活检结果不正 常时，选择异常的活检结果编码。
后遗症
01
定义
后遗症是疾病或受伤急性期终止后的后遗效应(疾病后果)。
02
规则
1.本次医疗过程中产生的疾病后遗症，以疾病本身作为主要编码，后遗症作为附加编码。
2.住院目的是处理后遗症的临床表现时，以后遗症的表现作为主要编码，后遗症作为附加编码。
假定分类
01
定义
假定分类是指在分类过程中， 可能是医师诊断书写遗漏或资料不完整而导致未能明确指出某些影响编码的因素。编码时按临床最常出现的情况假定疾病情况进行分类。
02
规则
1.索引中圆括号内容是一种假定提示，当疾病诊断中不存在索引中圆括号的内容时，只要不 与圆括号内容相违背，就可以采用该条索引后的编码。
2.当某一分类信息不完整又影响到编码时，国际疾病分类是按临床最常出现的情况假定分类，这种假定绝大多数与我国临床假定是一致的，可以采用索引中的编码。但个别情况可能与我国的临床假定不一致，要按实际的临床情况分类。
可疑情况
01
定义
可疑情况即为怀疑诊断，指患者因可疑情况住院，出院时仍不能做肯定的疾病诊断。
02
规则
1.异常所见经检查和观察后排除了可疑的情况，无须进一步处理，分类于 Z03.-为可疑疾病和 可疑情况接受的医疗观察、评价。
2.因可疑情况(怀疑诊断或症状体征及异常所见)入院，虽然无确切诊断依据，但仍对可疑情 况进行了倾向性治疗，其倾向性治疗的疾病按肯定情况编码。
3.症状、体征及异常所见后无论列有多少病因诊断，未做任何处理或只是对症处理，则为编码症状、体征及异常所见编码，不再做怀疑诊断情况的假定编码。
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