健康科普 | 血液透析患者的生命线--血液透析通路

芷亦止兮

随着人口老龄化，疾病谱的变化，全球慢性肾脏病的发病率逐年递增，据最新的流行病学调查报告显示:全球慢性肾脏病的发病率约为11.3%，我国慢性肾脏病的发病率约为10.8%。目前我国终末期肾衰竭行血液透析治疗登记在透的患者已达70多万人。受人口老龄化、疾病谱变化、透析患者生存期延长等因素的影响，我国未来透析人群会继续扩大，并且逐渐趋向老龄化、“长透析龄化”，糖尿病化的特点。
一、什么是血液透析及血液透析通路？
血液透析技术是治疗终末期肾病（俗称尿毒症）的一种肾脏替代治疗方式之一，目前被大多数患者所接受。血液透析是将患者的血液从体内引出，通过连接体外透析装置，与透析器内的透析液进行交换，完成“清洗”后再输回患者体内的过程。透析过程中血流量需达到200-300ml/min的流速，并持续循环4个小时左右，以清除代谢产物及多余的水分。这种治疗通常需要每周重复2-3次，才能维持尿毒症患者基本生存需求。如何在治疗时限内“引出”足够的血液进行“清洗”并且能够长期反复使用是保证血液透析疗效的关键。人体的自有血管，无论动静脉，均不能达到这种要求，因此需要用特殊的手段改造自体血管或植入人工材料建立血液透析专用通道，这种血液透析专用的引流和回输通道称之为“血液透析通路”，通俗来讲血液透析通路就是人体连接体外透析装置的通道，是血液透析患者维持生命，提高生活质量的“生命线”。

二、血液透析通路有哪些类型？如何选择？
血液透析通路包括临时通路：中心静脉透析导管（NCC），半永久通路：带隧道带涤纶套中心静脉透析导管（TCC），永久性通路：自体动静脉内瘘（AVF）以及人工血管内瘘（AVG）。
目前尚无绝对理想的通路，长期性血管通路应首选AVF，当AVF无法建立时，次选AVG，TCC为最后选择。具体通路类型如下所述。
1、临时性中心静脉透析导管（NCC）

适用于：
1）各种原因导致的急性肾衰竭需透析预期透析4周以内者。
2）慢性肾衰竭需紧急透析，维持性血液透析患者临时血管通路“失功”过渡期的治疗。
3）自身免疫性疾病的短期血液净化治疗。
4）急性毒物中毒抢救需血液净化治疗。
NCC置管部位优先次序为：右颈内静脉、左颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉，留置时间颈内原则上不超过4周，股静脉原则上不超过1周。
2、带隧道带涤纶套的透析导管（TCC）

适用于：
1）拟行动静脉内瘘或内瘘尚未成熟，但因病情需要透析且无法等待4周以上者。
2）肾移植前过渡期。
3）部分预期生命有限的尿毒症患者，尤其是晚期恶性肿瘤合并尿毒症者。
4）各种原因无法建立自体或人工血管动静脉内瘘且无法或不接受腹膜透析或肾移植者
5）患有严重动脉血管病或低血压等致使内瘘血流量不能满足透析要求者。
6）患者有严重心力衰竭，建立内瘘可能加重或诱发心力衰竭者。
TCC的置管部位优先次序为右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉。
3、自体动静脉内瘘（AVF）

自体动静脉内瘘是目前首选的通路类型，其通过手术在皮下将距离相近的某一动脉和浅表静脉血管联通，人工形成体内动静脉间的直通管道。目的在于利用浅表静脉便于穿刺的优点及通过动脉直接供血使表浅静脉血流量增大达到治疗所需。
建立自体动静脉内瘘前需由专科医师详细采集病史，评估手术是否存在禁忌症，行双上肢血管物理检查及上肢血管彩超检查，中国血管通路专家共识建议首次行动静脉内瘘成形术的最小动脉内径应≥1.5mm，静脉内径≥2mm（束臂后），吻合静脉距表皮距离＜6mm，必要时需行血管造影检查，左心室射血分数小于30%的患者暂不建议进行内瘘成形术。
自体动静脉内瘘建立需遵从：先上肢后下肢，先远心端后近心端，先非惯性侧后惯性侧的原则。
自体动静脉内瘘的位置选择顺序是：腕部自体内瘘（桡动脉-头静脉），前臂转位内瘘（桡动脉-贵要静脉、肱动脉-头静脉转位）、肘部自体内瘘（肱动脉-头静脉、肱动脉-肘正中静脉）
4、人工血管动静脉内瘘（AVG）

当患者血管条件无法建立自体动静脉内瘘时，可选择建立人工血管动静脉内瘘，该手术是通过建立皮下隧道并植入人工血管，再将人工血管与患者的动脉和静脉连接起来的技术。
人工动静脉内瘘建立位置的选择顺序为前臂人工血管动静脉内瘘，上臂人工血管动静脉内瘘。在上肢血管耗竭的情况下可考虑建立下肢AVG。
三、如何保护通路血管资源？
1）如患者确诊有慢性肾功能不全，将来有需要维持性透析的可能性，就需要开始注意保护手臂的血管，不戴压迫手臂的饰品，不要伤害手臂皮肤（如纹身、热敷等）。
2）避免不必要的上肢静脉穿刺输液（尤其是慢性肾脏病4-5期患者），避免上肢静脉留置套管针、锁骨下静脉置管或PICC，如需上肢静脉穿刺，可考虑手背静脉。
3）血管条件差者可提前进行束臂握球锻炼。
4）上肢皮肤有病变的需尽早给予治疗。
5）尽可能在进入透析前的3-6个月把内瘘建好，避免透析开始时直接使用中心静脉置管，也是对血管资源的一种保护。
四、透析通路可以一直使用吗？
自体动静脉内瘘及人工血管动静脉内瘘作为永久性通路是相对而言的说法，它们也是有使用寿命的，通路寿命的长短与自身血管条件、日常维护等因素密切相关。在使用中都需要长时间反复穿刺，加上大血流持续流过瘘体，各种损伤与增生可导致血管老化，血管可继发产生瘤样扩张、狭窄、血栓、闭塞等并发症，导致血管通路失去功能。而长期透析导管虽不用穿刺，但易出现导管感染，导管机械性损伤，导管内形成血栓、纤维鞘形成，继发导致中心静脉狭窄，最终患者可因中心静脉狭窄甚至堵塞而出现导管功能不良，目前中心静脉病变的处理难度高，风险大，费用高，可直接导致患者无通路可用。
五、如何保护透析通路？
1、对于自体或人工血管动静脉内瘘的患者需注意：
1）每天早中晚至少触摸一次内瘘手术疤痕附近皮肤：感受内瘘震颤是否消失、减弱或内瘘血管出现异常搏动。
2）避免内瘘侧肢体负重及受压，留意是否有局部的红肿或新出现的膨隆。
3）穿刺治疗前需初步清洁手臂，注意治疗时穿刺是否顺利，流量、压力是否正常。
4）治疗后的按压止血时间是否延长。
如有异常需及时找血透室医护人员进一步检查并处理。
2、对于留置中心静脉透析导管的患者需注意：
1）养成良好的个人卫生习惯，保持穿刺处伤口周围皮肤清洁、干燥，防止周围皮肤的感染。①颈内静脉置管者，避免洗脸洗头时水流至导管口处。②股静脉置管者，下肢弯曲最好不要超过90度，勿过多起床活动，并保持局部清洁，防止大小便污染伤口。
2）临时透析导管每次透析时需更换敷料，出院后若透析间隔过长者，建议每周至少两次到医院更换敷料，如不慎辅料脱落或污染，需及时更换。
3）导管管夹、肝素帽需维持关闭，勿自行开关调整，松脱时可能造成污染，应及时告知医护人员处理。
4）置管处皮肤有瘙痒症状禁忌用手抓，以防感染。
5）出现与透析相关的发热或插管处局部皮肤有红肿、发热、疼痛等导管感染时，应及时就诊，以防感染扩散。
6）非紧急情况下，血液透析导管不用于抽血、输液、输血等，以防感染和堵塞。
7）防止导管脱落及机械性牵拉：日常生活中避免剧烈活动和重体力劳动，以防牵拉导管。穿脱衣服时避免大幅度动作，避免导管滑脱。同时日常观察是否有缝线松脱，及时就诊处理，避免导管滑脱。若导管不慎脱出，应立即用手压迫止血，立即就诊。睡觉时应平卧或置管对侧卧位，防止导管及局部受压。
科室简介
清远市第二人民医院肾内科血液透析中心设置床位66张，现开设52张床位，配备52台费森进口血液净化机，配置国际先进大型“劳尔”进口水处理设备，年血液透析约3.6万次，长期为广大尿毒症、急性中毒患者开展血液透析、血液透析滤过、血液灌流治疗，开展临时及长期透析导管置管术，联合骨科、超声科多学科合作模式开展人工动静脉内瘘成形术，手术成功率高，血管通路使用效果及远期通畅率良好。现有31位医护人员，其中主任医师1名，副主任医师2名，副主任护师1名，主治医师4名。
血液透析中心地点：清远市第二人民医院6号楼5楼血液透析中心
图 |文：肾内科 雷永启
专业审核：杜庆生
编发：宣传科
文章来源：清远市第二人民医院