简单易学：七步完全读懂颈椎CT片

丁忠运

1. X线、CT、MRI怎么选择

看颈椎病变，不同影像方式的特点，X线、CT显示骨质方面有优势，MRI显示椎间盘、脊髓、韧带方面有优势。所以，如果在没有MRI或需要看骨质，或者患者有心脏支架、钢板的情况下，可以选择CT检查。

2. 第一步：掌握脊椎解剖结构

人体的脊柱是由7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎、1块骶骨和1块尾骨组成。每一节椎骨与相邻的椎骨之间都是通过复杂的关节、韧带以及椎间盘相互连接的。从前面看脊柱成1条直线，从侧面看有四个生理弯曲。
椎骨的一般形态包括：锥体、椎孔、椎弓根、椎弓板、横突、棘突、上关节突。

3.第二步：CT可见哪些骨质结构，知常达变
包括：锥体、椎弓根、椎板、横突、棘突、关节突。

• 椎间关节：相邻上下关节突构成的下关节突在下一脊柱的上关节突的后方，以保持脊柱的稳定，不向前滑。
• 椎弓峡部：同一脊柱的上下关节突之间，椎弓板由椎弓根向后内方延续，并与中线联合成棘突。
• 颈椎钩突：第3-7颈椎体上缘两侧斜向外上方的致密小突起，与上位锥体后外下缘构成钩椎关节。

钩椎关节和相邻的锥体部分构成椎间孔的前壁，而其侧方与动脉毗邻，发生骨刺时，向后方能挤压椎间孔内的组织结构，向侧方能影响椎动脉和其周围的交感神经。
• 终板：锥体上下缘致密线状影，其间的透亮间隙为椎间隙，是椎间盘的投影。
• 椎管：锥体后方，纵行半透明区。
• 椎间孔：相邻椎弓根、锥体、关节突和椎间盘之间，颈椎在斜位清楚，胸腰椎在侧位清楚。

4.第三步:CT上的正常结构及表现
（1）脊柱及其附件骨
• 骨皮质：位于锥体及附件的边缘部，CT表现为致密、连续的线状或带状影。
• 骨松质：位于骨结构的中央部，CT表现为细密的网状格状影，边缘清楚。

（2）椎管及内容物
硬膜外脂肪呈低密度影；硬脊膜囊呈圆形或椭圆形软组织密度影，CT平扫不能区别硬脊膜囊、脑脊液和脊髓。
椎内静脉丛位于硬膜外间隙内，在CT平扫上不能单独显示，增强扫描呈点状高密度影。

（3）椎间孔

位于椎管前外侧，其内的脊神经根呈软组织密度，周围有低密度的脂肪组织环绕。

（4）椎间盘
由髓核、纤维环、软骨板和Sharpey纤维环构成，呈软组织密度影，CT值为70±5HU，不能区分髓核和纤维环。

（5）椎弓间的连结：包括椎弓板间、棘突间和横突间的韧带及上、下关节突间的滑膜关节

（6）横突孔：颈椎的横突部有横突孔，其中有颈动脉、静脉和交感神经通过。椎动脉为两侧锁骨下动脉的分支，一般由颈6横突孔进入，在寰枕关节入颅腔，在颅内合成椎基地动脉至小脑及内耳。椎骨活动时，横突孔壁能使其内部的组织机构收到牵拉或挤压，特别是椎间不稳定时，更易影响椎动脉与其周围的交感神经。
（7）颈脊神经根：前根和后根：在椎管内的排列是前根在前，后根在后；在椎间孔中部却呈上下排列，后根在上方，前根在下方。

钩椎关节变性有骨刺时，对神经根的压迫可因部位不同而症状不同骨刺靠近椎管时压迫前根，或出现弛缓性麻痹而无感觉障碍的神经压迫症状。
在椎间孔中部时则压迫后根，前根可不受累，只有感觉障碍而无运动障碍。
5.第四步:各关节和CT横断面

6.第五步：常见病症的CT表现：颈椎骨质增生
骨质增生症多发生于中年以上，一般认为由于中年以后体质虚弱及退行性变；长期站立或行走及长时间的持于某种姿势，由于肌肉的牵拉或撕脱、出血，血肿机化，形成刺状或唇样的骨质增生。骨刺对软组织产生机械性的刺激和外伤后软组织损伤、出血、肿胀而致。
颈椎4、5、6锥体最常见，腰椎3、4、5锥体最常见。

7.第六步：常见病症的CT表现：椎间盘突出
椎间盘由透明软骨终板、髓核和纤维环组成。随着年龄增长，出现髓核脱水、变性、弹性减低，纤维环出现裂隙，周围韧带松弛，为内因。急性或慢性损伤造成椎间盘内压增加，为外因。

■ 重点1：椎间盘突出的临床分型及病理
① 膨隆型：纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。
CT：椎间盘向四周均匀性膨大，明显超出锥体外缘，椎间盘后纵韧带处内凹消失并向外凸，侧隐窝狭窄。

② 突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。
CT：椎间盘向后侧方或后正方局限性突出，基底可宽可窄，边缘模糊，脱出物边缘不光滑，可成角度，提示纤维环外层破裂。

③ 脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。

④ Schmorl 结节：髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。
结节(又名许莫氏结节)，指的是椎体的软骨板破裂，髓核可经裂隙突入椎体内，造成椎体内出现半圆形缺损阴影，称为许莫氏结节。

腰椎间盘有真空征：当腰椎间盘发生退变后，空气从血液内进入了椎间盘，从而椎间盘内含有气体，在CT检查的时候可以看到腰椎间盘内密度降低，甚至可以看到有低密度的含气影像。这就是腰椎间盘内的真空征 。这个真空征是腰椎间盘退化的一种表现，不用过于追究，诊断腰椎间盘突出症。
■ 重点2：椎间盘突出CT征象（椎间盘密度低于锥体、高于脊膜囊）
• 膨出——椎间盘均匀地超出锥体。

• 突出——椎间盘突出于锥体后缘呈软组织密度影，可见钙化，硬膜囊及其外的脂肪受压、变形。

8. 第七步：常见病症的CT表现：退行性变
（1）椎间盘退行性变：① 纤维环退变：多发生于20岁以后，出现网状、玻璃样变及裂隙样改变，并向周围膨出，退变处可有钙盐沉着；② 软骨终板退行性变：表现为软骨细胞坏死、囊变、钙化和裂隙；③ 髓核退变：晚于纤维环退变，主要表现为脱水、碎裂，有时出现气体和钙化。
（2）椎间关节退行性变：关节间隙变窄，软骨下骨质增生、硬化，边缘骨赘形成，关节囊松弛，关节脱位。
（3）韧带退行性变：纤维增生、硬化、钙化或骨化。
（4）脊椎骨骼改变：骨髓水肿、脂肪沉积和骨质增生。
（5）继发性改变：椎管、椎间孔剂侧隐窝的继发性狭窄。
■ 重点：CT表现
1. 椎间盘向四周均匀膨出于锥体边缘，其后缘正中仍保持前凹的形态硬膜囊前缘及椎间孔可受压。

2. 膨出的椎间盘外周可有弧形钙化，有时可显示椎间盘“真空”征和髓核钙化。

3. 骨结构改变：多表现为锥体边缘部唇样骨增生、硬化。

4. 黄韧带肥厚、钙化：表现为椎板内侧高密度影，硬膜囊侧后缘受压、移位。

5. 后纵韧带肥厚钙化或骨化：表现为锥体后缘的圆形或椭圆形高密度影，边缘清楚。

小知识：判断颈椎间盘突出的程度 ↓
椎间盘突出有2个测量指数：矢径和横径指数（STI）。可测量突出部分矢径的最大值：① 小于2mm为轻度；② 2-5mm为中度；③ 大于5mm为重度。
硬膜囊及脊髓受压程度可分为三度：① 轻度：硬膜囊受压变形但未达到脊髓；② 中度：硬膜囊受压变形已达脊髓；③ 重度：脊髓受压变形。