内镜超级微创：器官保留疗效好，让患者绝处逢生

孟想成真

21世纪经济报道见习记者韩利明 上海报道随着消化道内镜诊疗技术的不断更新发展，内镜微创早已走进千家万户：比如胃肠道息肉、良性肿瘤（平滑肌瘤、脂肪瘤）或一些早期恶性肿瘤（原位癌），可以通过“铲草皮”（内镜黏膜下剥离术）、“挖土豆”（内镜黏膜下挖除术及内镜下全层切除术）、以及“打隧道”（经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术）等方法进行治疗，这些早已被广大老百姓所接受。
但对于消化道的一些中晚期恶性肿瘤，一些巨大的粘膜下肿瘤，既往的内镜技术就束手无策了。特别是一些特殊部位，比如：下咽部、高位食管、贲门、十二指肠乳头、低位直肠等，传统外科手术需要切除这些部位，手术创伤大、术后生活质量差，某些情况下即使肿瘤得到了治愈，患者也可能与“不能吃饭”（下咽部、高位食管）、“不能平躺”（贲门）、“不能正常大便，得拖着个粪袋子生活”（低位直肠）相伴余生，极为痛苦。

图1 特殊部位示意图
钟芸诗教授和他的MDT团队，时时处处想患者所想，急患者所急，潜力钻研十余年，制定出了一套规范化的系列诊疗方案，对于一些消化道的中晚期恶性肿瘤，及部分巨大的粘膜下肿瘤，也可以通过综合治疗处理后，内镜下切除治愈，疗效与外科手术相当！帮助了较多的患者成功地保住了器官的完整性，保留了器官的功能，使患者的生活质量不受任何影响！他和他的团队是怎么做到的呢？
保住咽喉 保住声音
咽是消化系统器官之一，作为颈部的一部分，连接口腔、鼻腔至食管和气管交界，咽向前分别与鼻腔、口腔及喉腔相通。咽腔分别以软腭与会厌上缘为界，分为鼻咽、口咽和喉咽3部。具有吞咽功能，呼吸功能，保护和防御功能以及共鸣作用。此外，咽也是一个重要的发音共振器，对发音起辅助作用。下咽又称喉咽，下咽部恶性肿瘤绝大多数(95%)为鳞状细胞癌，多发生于梨状窝区，出易黏膜下播散、易发生局部淋巴结转移的特点，且容易侵犯颈部其他重要结构。手术分为保留喉功能的下咽癌切除术和不保留喉功能的下咽癌切除术。术后可能出现咽瘘、吞咽困难等对生活质量影响较大的并发症。因此当林先生听到“手术有可能咽喉部保不住，可能术后说不出话”时，他迫切的希望治疗的同时，能把咽喉部保住……

图2 咽的示意图
“手术做好，以后我说不出话怎么办？钟教授，打听到您有好的治疗方法，快救救我吧……”林先生心急如焚地走进复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授的诊室。他因声音嘶哑，咽部疼痛去家附近的医院检查，医生告诉他，他的下咽部长了肿瘤，建议他住院手术，但听到医生说“肿瘤位置不好，切除后，有可能咽喉部保不住，可能术后说不出话……”的时候，林先生怎么也接受不了，他拒绝手术，多方打听到复旦大学附属中山医院内镜中心的钟芸诗教授曾经为多位咽喉癌病友们成功保住了咽喉，便立刻前去就诊。

图3 下咽肿瘤
钟教授为林先生进行了内镜下的检查，及磁共振、CT及PET-CT等影像学检查，肿瘤还没有全身转移，也没有侵犯周围的器官。林先生坚决拒绝手术。钟教授请来他MDT团队，口腔科、肿瘤科、内镜科、胸外科、消化科、影像科、病理科等多学科联合会诊，专家们一起为其分析病情，如果林先生现在不想做手术，可以试一试先做放、化疗和免疫治疗，如果病灶缩小，有时甚至小到只剩下一个疤痕，经综合评估后，可以在内镜下把缩小的病灶或疤痕切掉，让残余的病灶无处可逃。术后结合进一步放、化疗及免疫治疗等，治疗效果也是很好的。但不是所有病人做完放化疗和免疫治疗后病灶都能缩小，如果这些治疗效果不好，林先生有可能还是得做手术……专家们与林先生及家属深入沟通，分析各种治疗方案的利弊好坏。林先生态度坚定地选择保留咽喉，拒绝外科手术，随即便开始在中山医院接受为期半年的新辅助放化疗等综合治疗。
半年的时间转瞬即逝，定期治疗、复查，经过规范化的综合治疗，林先生下咽部的肿瘤最后只剩一块凹凸不平的小瘢痕了。钟教授结合最终的内镜和影像学检查评估，经MDT团队综合讨论后，在中山医院的内镜中心手术室，钟教授为林先生进行下咽部肿瘤内镜下切除手术。标记病灶边缘，黏膜下注射溶液，电刀切开病灶边缘，牙线牵引病灶组织，逐步完整剥离，切除了病灶。几天后，病理加急报告送到了林先生手中：“镜下见少量残余肿瘤细胞簇，切缘阴性，脉管内未见癌栓”，这意味着林先生终于摆脱了下咽癌。钟教授热情地祝贺林先生，并叮嘱他别忘了每三个月来医院复诊：“虽然肿瘤已经切干净了，但还是不能掉以轻心啊！”林先生连连点头。术后1周，林先生恢复得与常人无异。后续2年的规律随访过程中，也没有发现咽部肿瘤复发的迹象。

图4 下咽肿瘤转化治疗后缩小 内镜下切除
高位食管癌 不开刀 巧治愈
食管是一条由肌肉构成的管道，口腔吞咽食物和液体之后，都是通过它运送到胃部。上端与咽相接，下端与胃的贲门连接。食管由三段构成∶颈段、胸段和腹段。我国食管癌的患病率和死亡率排全球第五位。大部分食管癌位于胸腔，颈段的食管癌因为高位，手术时有可能需要切到咽喉位置，手术难度增大，手术风险增高，术后出现严重并发症的几率明显增高，包括肺部炎症、吻合口瘘、乳糜胸、功能性胃排空障碍、反流性食管炎，每一种都将严重影响患者术后的生活质量。

图5 高位食管癌手术并发症
合并严重慢阻肺的孙大爷，因进食哽噎当地医院检查后，考虑诊断高位食管癌，建议孙大爷要尽快开刀，而且因为病灶的位置太高，手术需要把食管上方的喉也切掉。孙大爷和女儿考虑再三，仍然无法接受这一治疗方案。多方打听，他们听说复旦大学附属中山医院内镜中心的钟芸诗教授曾为多位食管癌病友们成功保住了食管，便立刻前来就诊。钟教授和他的MDT团队为孙大爷综合检查、详细评估及充分沟通，孙大爷仍不能接受外科手术，MDT专家们一起为其制定了个体化治疗方案：先做放、化疗和免疫治疗，如果病灶明显缩小，可以内镜下处理，就局部内镜下切除，结合术后病理，必要时进一步放、化疗及免疫等综合治疗。如果内镜下切除前综合治疗效果不好，孙大爷有可能还是得做外科手术……。孙大爷态度坚定地拒绝外科手术，随即在中山医院开始了新辅助放、化疗加免疫治疗。

图6 高位食管癌
5个月后，孙大爷再次综合复查评估，胃镜下食管肿瘤明显缩小，只剩一个凹凸不平的疤痕，胸部CT显示，食管病灶明显缩小，就连治疗前发现肿大的淋巴结也消失了。钟教授的MDT团队再次详细、综合评估后，钟教授为孙大爷进行了内镜下的微创手术，顺利切除了食管病灶，术后的病理报告显示病灶里已经没有存活的肿瘤细胞，这意味着孙大爷终于摆脱了食管癌，成功地保住了高位食管。随后每3个月一次的规律复查也没有出现肿瘤复发的迹象。

图7 转化治疗后，病灶缩小，内镜下切除
保住贲门，保住那扇门
贲门位于食管和胃的连接处，食物通过食管由此处进入胃内，是食物入胃的一扇大门。贲门相当于胃的大门，正常情况下有着协调的开放和关闭，松弛有度，当食物进来时，贲门会自动打开，让食物通过当食物进入胃内之后，门又会自动关闭，防止胃内容物的返流。但如果贲门长了肿瘤，传统的外科手术切除贲门是既往治疗的主要方法。但贲门是人体消化道组成的重要部分，永久失去贲门功能，将会导致严重反流性食管炎及胃腔狭窄等严重并发症，对患者的生活质量将产生严重影响。

图8 手术治疗 器官不保
李先生因进食梗阻感至当地医院进行胃镜检查，发现贲门处长了个约7cm的巨大黏膜下肿瘤，经胃镜、影像学检查及超声穿刺等综合检查，确诊为贲门巨大胃肠间质瘤，当地医师建议李先生外科手术，切除贲门及肿瘤。李先生及其家属仍希望能够找到在保留贲门功能的前提下切除肿瘤的治疗方法。多处打听，了解到复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授可以通过药物结合内镜下微创手术治疗此类问题，便立刻来到中山医院，找到了钟芸诗教授。钟教授详细了解李先生的病情，考虑到李先生及家属强烈要求保留胃贲门的意愿，钟教授的胃肠道间质瘤MDT团队为其制定了个性化的诊疗策略：采用伊马替尼药物辅助治疗配合内镜下全层切除手术，尝试在尽可能保留贲门功能的前提下，切除该巨大胃肠道间质瘤。李先生及其家属对于该诊疗方案非常满意，表示一定积极配合。

图9 贲门巨大粘膜下隆起
在钟教授及其MDT团队的指导下，李先生开始进行口服伊马替尼药物治疗，并以3个月为一周期，按时对该巨大胃肠道间质瘤进行胃镜、超声胃镜、影像学等综合检查，以评估药物治疗疗效。在规范服用药物6个月后，李先生综合复查，结果提示该病灶较前缩小1/2。经钟教授的胃肠道间质瘤MDT团队综合评估后，认为此时可应用内镜下全层切除术对肿瘤进行切除，同时能够保留一部分贲门的功能。中山医院的内镜中心手术室，钟教授娴熟地为李先生进行内镜下贲门肿瘤的全层切除手术。术后病理结果提示该贲门胃肠道间质瘤具有部分肿瘤细胞退变现象，NIH危险度评估为中等危险度。李先生术后状态良好，继续持续服用伊马替尼以预防肿瘤复发。术后3个月随访胃镜提示内镜下全程切除创口恢复良好，未见病灶复发。经过长期随访，李先生无肿瘤复发及转移，且贲门功能得到保留，生活质量良好。

图10 转化治疗 病灶缩小 内镜下切除
十二指肠降部乳头旁病变 内镜微创轻松搞定
十二指肠介于胃和空肠之间，全长约25cm，分为球部、降部、水平部和升部四个部分，作为小肠的起始段，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的部分，全长呈“C”字形弯曲，包绕胰头。十二指肠乳头位于十二指肠降部的后内侧壁的腔面，是胆总管和胰管的共同开口。因为它既接受胃液，又接受胰液和胆汁，所以十二指肠的消化功能十分重要。由于十二指肠的解剖位置复杂，胰十二指肠切除术，手术切除范围较大，包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需做胆总管、胰管、胃和空肠的吻合。

图11 胰十二指肠手术切除范围
58岁的朱先生在体检胃镜时，竟然发现十二指肠乳头旁有一个巨大的黏膜下肿瘤，4cm大小，病理结果提示胃肠间质瘤，当地的外科医生建议进行外科手术切除：胰十二指肠切除术治疗。朱先生了解到这是普外科最大的手术后，陷入了恐惧中，“肿瘤切除，需要做这么大的手术，创伤太大了，有没有其他更好的办法？”朱先生实在不能接受如此巨大的手术，经过亲戚朋友多方打听，了解到复旦大学附属中山医院钟芸诗教授可以通过内镜微创手术的方法帮患者保留器官，他及家人立刻来到中山医院内镜中心钟芸诗教授门诊咨询相关治疗方案。钟教授为朱先生进行全面综合检查后分析：朱先生的病灶来源于十二指肠降部，靠近十二指肠乳头，固有肌层的肿瘤以腔外生长为主，病灶较大接近4cm，内镜下手术难度极大。考虑到朱先生及家属的意愿，强烈要求内镜下切除肿瘤的治疗方式，尽量保留十二指肠功能。钟教授和他的胃肠道间质瘤MDT团队综合分析病情，为朱先生制定了个性化的诊疗策略：采用伊马替尼药物辅助治疗配合内镜下全层切除手术，尝试在尽可能保留十二指肠功能的前提下，切除该巨大胃肠道间质瘤。朱先生及其家属对于该诊疗方案非常满意，表示一定积极配合。

图12 十二指肠降部乳头旁肿瘤
在钟教授及其MDT团队的指导下，朱先生开始进行口服伊马替尼药物治疗，并以3个月为一周期，按时对该巨大胃肠道间质瘤进行胃镜、超声胃镜、影像学等综合检查，以评估药物治疗疗效。在服用“伊马替尼”3个月后，综合检查评估后，发现肿瘤明显缩小。钟教授和他的MDT团队一致认为：此时可应用内镜下全层切除术对肿瘤进行切除，同时能够保留一部分十二指肠及乳头的功能。朱先生及全家人都非常感谢钟教授和他的团队。朱先生在期待和紧张中，终于等到了内镜手术的这天，中山医院的内镜中心手术室中，消化内镜的镜头仿佛是钟教授手臂的延伸，电刀精准而优雅的将肿瘤逐步剥离，至全层切除，利用尼龙绳配合金属夹技术，对切除术后的巨大创面安全地进行内镜下缝合。拿到术后病理报告的朱先生彻底放下心来，报告显示病灶已经完全切除，十二指肠间质瘤具有部分肿瘤细胞退变现象，NIH危险度评估为中等危险度。朱先生术后状态良好，继续持续服用“伊马替尼”以预防肿瘤复发。术后3个月随访胃镜提示内镜下全程切除创口恢复良好，未见病灶复发。经过长期随访，朱先生无肿瘤复发及转移，且十二指肠及十二指肠乳头功能得到保留，生活质量良好。

图13 转化治疗 病灶缩小 内镜下切除
阑尾炎的克星——内镜下逆行性阑尾治疗技术（ERAT）
阑尾位于腹部的右下方，长约6-10cm，是单一开口的管状器官，是一个细长而弯曲的盲管，远端是盲端，近端开口于盲肠。阑尾本身为淋巴器官，分泌肠道激素类物质，参与调节机体免疫功能，阑尾在维持肠道菌群稳态中发挥重要作用，是肠道菌群调节和存储器官，并非可有可无的多余器官。
急性阑尾炎是外科急腹症最常见的病因之一，主要与阑尾腔梗阻和感染有关。常见症状有转移性右下腹痛、恶心、呕吐、发热等。原则上一经确诊，建议尽早治疗。治疗方法包括：抗生素保守治疗、开腹阑尾切除术、经腹腔镜阑尾切除术、经自然孔道阑尾切除术（NOTES手术）及经内镜保留阑尾手术-逆行性阑尾治疗术（ERAT）等。现阶段，无论外科开腹、腹腔镜微创，还是NOTES手术，均是把阑尾切除。随着软式消化内镜诊疗技术的不断发展、成熟，部分需要外科手术解决的消化系统疾病，通过软式消化内镜即可得到有效诊治。内镜下逆行阑尾治疗术（ERAT），是目前可以保留阑尾的新的微创、无创的术式。

图14 正常阑尾及阑尾炎症、阑尾粪石
内镜下逆行性阑尾治疗技术（ERAT），是在肠镜直视及X线辅助下，通过阑尾腔逆行性插管、造影，评估阑尾腔内情况，并进行冲洗、抽吸、减压，如存在粪石，可采用取石网篮或球囊取出粪石，以解除阑尾腔梗阻，如存在粪石取出困难或阑尾腔狭窄、梗阻，可放置胆胰管塑料支架持续引流（术后1-2周可复查阑尾超声或肠镜评估，根据情况取出支架），达到快速降低阑尾腔内压力、消退炎症的目的，进而可以保留完整的阑尾及其功能。当然，对于存在阑尾穿孔、坏死的复杂性急性阑尾炎，仍首选外科手术治疗。

图15 阑尾炎症 内镜下逆行性阑尾治疗技术（ERAT）

图16 阑尾粪石 内镜下逆行性阑尾治疗技术（ERAT）
“钟教授真厉害！害我大半年的腹痛，跑了好多家医院，都没解决，在他手上，不到1天就好了……”日前，张阿姨带着家人再次来到钟教授门诊，感谢教授及时给他解除了困扰她大半年的痛苦。半年前，张阿姨开始不明原因间断右下腹痛，有时伴有发热，至当地多家医院，积极做了几乎全部检查，验血、腹部超声、腹部增强CT及磁共振等，都没查出毛病所在，间断在当地医院应用抗生素治疗，症状间断出现。曾有医生建议她把阑尾切除看看，张阿姨没有勇气去“拿掉它”。经多方打听，终于了解到中山医院内镜中心钟芸诗教授有套好的微创的检查及治疗腹痛的新方法。果然不出所料，治疗效果立竿见影！复旦大学附属中山医院的内镜中心，钟教授娴熟地循腔进镜，顺利到达回盲部，找到阑尾开口，内镜直视下，辅助X线透视，导丝顺阑尾开口顺利插管，进一步造影检查，阑尾腔未见明显狭窄及充盈缺损，予以冲洗后，大量脓液随即从阑尾开口涌出。 “这就是她反复腹痛大半年的罪魁祸首，藏得还比较深……”钟教授兴奋地给旁边学习观摩的医生讲解，掌声即刻全场响起……钟教授继续给予阑尾腔反复冲洗并吸引，直至流出液体由脓液转清澈，顺利退镜。检查及手术顺利结束。张阿姨当天即恢复饮食并下床活动，无任何不适，其后张阿姨的腹痛再也没发作过。
保命！也保肛！—— 超低位直肠癌 肛门保卫战
直肠位于肠道的最末端，长15cm左右，上与乙状结肠相连，下与肛门相接。按照病灶与肛门的距离，直肠癌可以分为高位（距肛门10~15cm）、中位（距肛门5~10cm）和低位（距肛门≤5cm）直肠癌。在进行直肠癌根治性手术时，为了尽量确保手术切缘没有肿瘤细胞，一般要在病灶远端（即更靠近肛门的方向）至少4~5cm的部位进行切除。因此中低位直肠癌想要保留肛门是有一定困难的，手术切除肿瘤的同时，可能不得不切除肛门，在肚子上做永久性的人工肛门造瘘，患者需要终生戴着粪袋。毫无疑问，这不但会给患者带来生活上的不便，心理上也会受影响，生活质量大大降低。

图17 结直肠示意图

图18 直肠示意图
“怎么办，我上有老、下有小，我不能一辈子拖着个粪袋子生活……”，赵先生心急如焚地走进钟芸诗教授的诊室，他因为大便变细、便中带鲜血去家附近的医院检查，没想到竟在直肠距肛缘4cm的位置发现了一个巨大的菜花样肿瘤。当地的外科医生一拿到检查报告便十分严肃地建议赵先生立即住院手术，但听到医生说“肿瘤位置太低，需要切除肛门做造瘘”的时候，赵先生迫切的求治之心却犹豫了。作为家庭的顶梁柱，他一想到以后自己不仅控制不了排便，还需要家里人每天帮忙护理造瘘口，便无法接受这一治疗方式。经多方打听，赵先生听说中山医院内镜中心钟芸诗教授曾经为多位低位直肠癌病友们成功保住了肛门，便立刻前去就诊。

图19 接受不了的粪袋子
钟教授详细了解了病情，认真聆听赵先生的诉求，进一步为赵先生进行了肠镜下的超声检查，发现肿瘤虽然表面上看起来很大，但在深层还没有侵犯到肠壁的外表面，这一检查结果也得到了磁共振、CT及PET-CT等影像学检查的证实。钟教授和他的MDT团队：普外科、肿瘤科、内镜科、消化科、影像科、病理科等，专家们一起为其分析病情，与赵先生及家属深入沟通，最终，赵先生态度坚定地选择保留肛门，拒绝外科手术。MDT专家们一起为其制定了个体化治疗方案：先做放、化疗和免疫治疗，如果病灶明显缩小，可以内镜下处理，就局部内镜下切除，结合术后病理，必要时进一步放、化疗及免疫等综合治疗。如果内镜下切除前，综合治疗效果不好，赵先生有可能还是得做手术。赵先生及家属非常满意此项治疗方案，随即便开始在中山医院接受为期半年的新辅助放化疗等治疗。

图20 超低位直肠肿瘤
赵先生积极配合治疗，按时复查。半年的时间转瞬即逝，每次复查时他都高兴地得知肿瘤正在逐渐缩小，最后只剩一块凹凸不平的小瘢痕了。钟教授的MDT团队再次详细、综合评估后，钟教授为赵先生进行了内镜下的微创手术，顺利切除了低位直肠病灶，术后的病理报告显示病灶里已经没有存活的肿瘤细胞，这意味着赵先生终于摆脱直肠癌了。钟教授热情地祝贺赵先生，并叮嘱他别忘了每三个月来医院复诊：“虽然肿瘤已经切干净了，但还是不能掉以轻心啊！”赵先生连连点头。回家休养数天后，赵先生的排便功能恢复得与常人无异。后续2年的规律随访过程中，也没有发现直肠肿瘤复发的迹象。

图21 转化治疗 病灶缩小

图22 转化治疗 病灶缩小 内镜下切除
超低位直肠巨大间质瘤 肛门保卫战——保肛！也保命！
周女士因持续5个月具有排便不尽感，来到当地医院检查，发现直肠距离肛门2cm处长了个巨大的粘膜下肿瘤，病变累及直肠10cm。经过电子肠镜，超声内镜及腹部核磁共振等影像学的综合评估，考虑该病变为直肠的胃肠道间质瘤可能性大。若行传统外科手术，则将面临永久失去肛门功能的问题，术后患者的生活质量严重下降。周女士接受不了后半辈子和“粪袋”一起生活，倾向于尝试一切办法，在治愈性切除的前提下，保留肛门功能。全家人及亲戚、朋友都开始四处寻访，终于打听到复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授可以通过内镜微创解决类似问题，便第一时间来到了钟教授门诊。

图23 接受不了的粪袋子
钟教授详细地了解周女士病情及其意愿，依据周女士情况进行了一系列的综合检查评估，并运用超声内镜引导下的细针穿刺技术，成功对该超低位直肠粘膜下病变进行穿刺活检，病理提示肿瘤是以梭形细胞为主的胃肠道间质瘤。在全面评估周女士的病情后，考虑到周女士及家属强烈的保肛意愿，钟教授和他的胃肠道间质瘤MDT团队为其制定了个性化的诊疗策略：采用伊马替尼药物辅助治疗配合内镜下全层切除手术，尝试在尽可能保留肛门功能的前提下，切除该巨大胃肠道间质瘤。周女士的心中的一块石头终于落了地，表示一定严格配合治疗。

图24 超低位直肠肿瘤
在钟教授及其MDT团队的指导下，周女士开始进行口服伊马替尼药物治疗，并以3个月为一周期，定时对该巨大胃肠道间质瘤进行肠镜、超声肠镜、影像学等综合检查，以评估药物治疗疗效。周女士在服用伊马替尼9个月后，复查发现肿瘤明显缩小，综合评估肿瘤体积减小至原来的三分之一。经钟教授的胃肠道间质瘤MDT团队综合评估后，认为此时可应用内镜下全层切除术对肿瘤进行切除，且能够达到保留肛门功能的目的。中山医院的内镜中心钟教授娴熟、自如、快速、精准地全层切除了直肠肿瘤，利用尼龙绳联合金属夹技术，对术后的巨大创面安全地进行内镜下缝合。术后病理报告提示（直肠）胃肠道间质瘤，可见肿瘤退缩，切缘为阴性，无肿瘤细胞的残留。这意味着周女士在保留了肛门功能的前提下，顺利从体内拿走了肿瘤。术后周女士整体状况良好，3天后顺利出院。经过长时间的随访，周女士直肠肿瘤无复发、无转移，且肛门功能得到保留，生活质量良好。

图25 转化治疗 病灶缩小 内镜下切除
胆囊结石、胆囊息肉不开刀——经口内镜圆您“保胆”梦！
胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩（经胆囊浓缩过的胆汁浓度是肝脏分泌出来的10倍）。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。
胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性疾病发病率极高，以往治疗方法是“一刀切”，可降低急性胆囊炎并发坏疽、穿孔的风险。但胆囊切除也存在相应的手术风险，如术中胆管的损伤、出血、感染等，还有少数患者因为胆囊切除术后胆道功能障碍，仍会有右上腹疼痛、饱胀不适、恶心呕叶等症状，还有些研究认为胆囊切除患者，患结肠癌、胰腺癌的风险将会升高。随着微创理念及技术的发展，以及抗感染药物的应用，手术愈来愈微创，许多器官无需再切除，而得以保留其完整性，进而保留其功能，胆囊结石、胆囊息肉，通过内镜即可得到有效诊治，保留器官完整性。

图26 胆囊结石 胆囊息肉
“不用开刀，做个胃镜，睡一觉，胆囊息肉就没有了，主要是胆囊保住了！”李叔叔逢人便说，高兴的不得了。李叔叔1年前体检就发现胆囊息肉，已经8mm了，听人说胆囊息肉超过1cm就容易癌变，需要把胆囊切掉。一直担心，怕息肉会长大癌变，想把它切掉，但又舍不得把好好的胆囊全部切掉，一直处于纠结之中……经多方打听来到中山医院内镜中心，联系到内镜中心副主任钟芸诗教授，综合检查评估后，不到一周时间钟教授就把他的问题解决了：内镜下胆囊息肉顺利切除，完整保留胆囊，一块大石头终于落了地。术后经过长时间的随访，李叔叔胆囊息肉无复发，且胆囊功能得到保留，生活质量良好。复旦大学附属中山医院内镜中心开展的保胆微创治疗已成为治疗胆囊良性疾病的主要手术方式之一，目前疗效良好，患者术中术后并发症发生率较低、术后疼痛评分减低，住院时间缩短，大量患者从中获益。

图27 内镜下保胆取石、切除胆囊息肉
随着近年来肿瘤治疗理念及药物的发展，多项研究发现中晚期下咽癌、食管癌、直肠癌患者，大约60%的患者在接受新辅助放化疗后肿瘤明显缩小，更有20%左右的患者肿瘤完全消失，即使不做手术也达到治愈，这种情况被称为新辅助放化疗后的病理完全缓解（pCR）。经过长期观察，这些病灶完全消失的患者，哪怕不做手术，长期生存率也比较高。因此，有学者提出，可以让患者先接受放化疗（专业术语为“新辅助放化疗”），如果经过检查评估病灶完全消失，或许就能避免外科手术，只用定期复查，等发现复发了再做手术，从而达到既保证长期疗效、又保证生存质量的目的。这种治疗理念被称为“器官保留策略”。
但并不是所有患者在完成新辅助放化疗后，病灶都能完全消失，更多的患者仍有肿瘤残留。按照食管癌、直肠癌的标准治疗方案，这些有肿瘤残留的患者仍然需要做外科手术。研究发现多数病例中，残留的肿瘤细胞位于黏膜层或黏膜下层，仅少部分肿瘤细胞位于更深的肌层或食管周围淋巴结中，前者完全可以通过内镜下切除技术安全根除。
因此，钟芸诗教授的MDT团队提出，如果在新辅助放化疗后就对原先肿瘤生长的部位进行内镜下切除，那么“观察-等待”过程中的肿瘤复发率可能会降低，患者的长期生存率将进一步提高，从而达到“肿瘤治愈”与“保留器官”的两全其美。对于一部分符合适应证、对生活治疗要求极高的患者，可以选择这一治疗方式，切除后进行密切随访，也可以取得非常好的疗效。
胃肠道间质瘤（GIST）是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤，被认为起源于胃肠道肌层中的Cajal间质细胞，具有恶性倾向。GIST具有10%-30%的恶性倾向，恶性程度与病变的体积与定位相关，但无特异性临床症状，致患者忽视病情，错过最佳诊治时机。相比于胃和小肠GIST，直肠GIST较罕见，约占全部GIST的5%，但恶变风险更高，预后更差。相关治疗指南指出直肠GIST无论体积大小，应在进行超声内镜和MRI后活检，以完整手术切除治疗为主，靶向药物治疗为辅。
伊马替尼经多中心临床研究验证，可作为转移或直径较大难以切除GIST的首选辅助治疗方式。多篇研究发现患有较大难以切除GIST的患者通过规律服用伊马替尼，能明显观察到肿瘤明显缩小，甚至缩小至服药前体积的30%。
因此，钟芸诗教授及其胃肠道间质瘤MDT团队提出，针对位于消化道重要部位的较大GIST，例如位于低位直肠肛门附近及胃贲门附近的巨大GIST，可采用伊马替尼药物治疗使肿瘤缩小，配合规律随访和个性化的诊疗方式，经评估选择适当的时间点，采用内镜下微创技术进行完整病灶切除，从而在治疗疾病的基础上，保留了患者重要器官的功能，改善患者生活质量，达到“肿瘤治愈”与“保留器官”的两全其美。
目前，复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授及其MDT团队，常规开展各种内镜下的微创手术，尤其对于新辅助化疗联合内镜下切除术，以及内镜下胆囊、阑尾等疾病的微创治疗，积累了丰富的临床经验。既免除了患者的手术之苦（不开刀），又保留了器官的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的长期生存情况不受影响，生活质量十分满意。让病人保器官、保功能成为现实。
审核专家介绍
钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，教授，博导。中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专业委员会副主任委员，中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组副组长，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门微创手术专业学组、早诊早治学组副组长，世界内镜医师协会消化内镜微创联盟理事长，中华消化内镜学会大肠镜学组委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，上海市消化内镜学会委员兼任大肠镜学组副组长。
主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。
专家门诊时间：周一下午，周四上午
公益科普支持：广东省二十一世纪教育基金会