监护仪的使用丨特殊监测参数

丁忠运

01概述
有创血压监测
有创动脉压监测是指将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。可实现实时、持续、动态变化的血压监测。


测压原理：是采用液体的等压传递原理，将血管内压力变化传导至换能器转变成电信号变化来实现直接血压的测量。

正常压力波形解读 1.收缩期上升支 2.收缩期峰压 3.收缩期下降支 4.重搏切迹 5.舒张期 6.舒张末压

远端脉搏放大现象身体各部位动脉压波形有所不同，越远端的动脉，压力脉冲到达越迟，上升支越陡峭，收缩压越高，舒张压越低，重搏切迹越不明显。原因：

• 血液流向外周时，直径逐渐变细的血管就像助听筒放大声波一样放大动脉波形；
• 外周血管壁内弹性纤维少而平滑肌多，血管内顺应性下降使得同样的体积变化引起的压力改变增大；
• 动脉分叉处以及动脉小动脉交界处的血管阻力可使动脉压力波发生折返，引起收缩压增强，舒张压降低。
  

注意事项

• 开始监测前校零，传感器置于和心脏同一水平位置；
• 注意术中体位变化；
• 排净管路内空气，避免气泡；
• 一次性传感器，不能重新消毒或重新使用；
• 桡动脉穿此前需做Allen试验；
  

呼气末二氧化碳监测

测量方法：红外吸收法、质谱仪法、比色法；


红外吸收法，利用不同浓度的CO2对4.3μm红外光的吸收程度不同。用光检测器对穿过气体的红外脉冲光束进行测量，吸收能量的差值反映了被测气体的浓度，经系统放大处理后，监护仪显示CO2浓度值及其波形。

• 主流式：使用时在气道接头上安装一个CO2传感器，直接对呼吸气体中的CO2浓度进行测量转换。不适合非插管病人；传感器较重，有死腔量，不适合新生儿和婴幼儿；
• 旁流式：光学传感器置于监护仪内,用气体采样管抽取病人呼吸气体样品，送入测量系统中内置的CO2传感器进行分析。适合非插管病人，最小取样呼气容积100-150ml，不适合新生儿；
• 微流式：可用于非插管病人，取样呼气容积50ml，适合新生儿。
  

PETCO2监测的影响因素

• 有雾化吸入药品的环境中，不能测量CO2；
• 红外幅射，不要将传感器暴露在红外幅射之中，这样会使读数不准；
• 呼吸系统或采样系统中存在泄漏会导致显示的CO2显著偏低；
• 旁流式采样系统经常会发生部分或全部阻塞采样管，影响测量结果。
  

PETCO2测量注意事项

• 主流式测量装置开机后需预热后气体模块才能处在待命工作模式；
• 主流式测量装置使用前需校零传感器和适配器；
• 旁流式采样管应接在人工鼻后方；
• 定期检查更换储水槽；
• 不用时建议取下水槽或通过软件设置使模块处在待命状态；
  

肌松监测
肌松监测原理
用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉机会发生收缩产生一定的肌力。如刺激强度超过阈值，神经支配的所有肌纤维都会收缩，肌肉产生最大收缩力。临床上用大于阈值20%-25%的刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大的收缩反应。给予肌松剂后，肌肉反应性的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超强刺激强度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉接头阻滞的程度。


神经电刺激模式及其作用

• 单刺激(SS)：可用于监测非去极化和去极化肌松药对神经肌肉功能的阻滞作用；
• 四个成串刺激 (TOF)：用于评价阻滞程度，是临床应用最广的刺激模式；
• 强直刺激:(TS)：用于鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞的程度；
• 强直刺激后单刺激计数 (PTC)：可以量化肌肉阻滞的程度，预计神经肌肉收缩功能开始恢复的时间，更敏感地评价残余肌松作用；
• 双短强直刺激(DBS)：主要用于没有监测肌颤搐效应记录设备时，通过手感或目测来感觉神经肌肉功能的恢复程度；
  

肌松监测注意事项
电极一定要安放在神经干走向的皮肤上，首先确定豌豆骨内侧缘与第一腕横纹的交点，交点纵向向近心端移1cm即为第一电极安放点，第一安放点继续纵向向近心端移动3-4cm为第二电极安放点（棕近白远，一斤重一百元）。


肌张力传感器位置的安放：印有NMT字母的指套套置于拇指，另外一个指套套置于食指，用胶布将传感器紧贴于户口固定。

• 超强刺激会产生疼痛，应在患者处于镇静或麻醉状态时使用；
• 注意吸入麻醉药和体温对肌松监测的影响；
• 长时间连续监测时导电胶导电性降低，肌电信号衰减；
  

麻醉深度监测
脑电图（EEG）
脑电双频谱指数（BIS）
熵指数
诱发电位（EP）
人工神经网络（ANN）




心输出量的监测
热稀释法
将低于血温的液体经Swan－Ganz导管导管近端孔快速均匀地注入右心房，经右心室射血进入肺动脉。热敏电阻可以感知液体注入前后血温变化，描绘出温度一时间变化曲线，由计算机根据基础血温和注射后的血温变化计算出心排出量；


部分CO2重复吸入法（NICO）
除监测心输出量以外，还可监测肺功能相关的指标，它根据Fick部分CO：重复吸入法工作原理，采用主气流式红外线法，以CO2流量传感器来测定相关心肺功能指标；


FloTracTM/VigileoTM系统
仅通过桡动脉穿刺置管即可进行连续的心排血量监测，对机体创伤小且无需人工校正；




编辑：王璐瑶审核：申 磊