消毒供应中心举办灭菌物品质量缺陷应急预案演练

Struggle

为保证工作质量和安全，提高消毒供应中心工作人员应急反应能力和组织协调能力，3月9日下午，在护理部组织下，科室与控感科、设备科、供应室一同配合，举行了“灭菌物品质量缺陷应急预案”演练。

具体演练过程如下，3月9日14：30 灭菌员王耀敏在观察高温菌生物监测1小时结果时发现1号压力蒸汽灭菌器试验组生物指示剂报警阳性，与灭菌员梁汝刊双人核对后确认为阳性结果，随立即汇报护士长。14：35护士长姚力立即和灭菌组组长张庆华再次检查生物指示剂结果，共同判断为生物监测结果为阳性，立即启动“灭菌物品质量缺陷应急预案”并上报护理部和控感科，并指示紧急召回自上次生物监测结果合格以来所有还未使用的灭菌物品。
14：36现场未发放的灭菌物品立即停止发放。14：38护士长姚力立即调动人员，分工协作，对自上次生物监测结果合格以来所有还未使用的灭菌物品进行召回。灭菌员立即王耀敏给1号压力蒸汽灭菌器悬挂设备故障牌，设备暂停使用；护士崔亦婕立即在电脑追溯系统中调取3月8日5PM生物监测合格以来所有已发放的灭菌包；护士王红宁立即通知手术室，对不合格的包暂停使用，对已使用的包登记病人信息；护士张庆华立即通知临床科室，对不合格的包暂停使用，对已使用的包登记病人信息；护士梁汝刊立即联系设备科，进行设备检修，排除故障后进行三次物理监测，化学监测，生物监测，并观察监测结果；护士杨文涛立即联系高温灭菌器厂家，查找原因；护士白平利立即联系生物指示剂和生物阅读器厂家，进行排查；14：45护士张庆华和王红宁将召回的尚未使用的3号楼手术室关节镜器械送到去污区重新清洗处理，灭菌员王耀敏重新包装后用2号高温灭菌器重新进行灭菌。
15：15现场召开不良事件分析讨论会：由灭菌员王耀敏演示操作步骤，生物指示剂放置位置、手卫生、无菌观念；装载物品数量、干燥度、查看物理、化学监测结果；护士张庆华：生物指示剂因素，同批次生物指示剂使用情况、有效期、储存的温湿度；护士杨文涛：灭菌器温度、压力、时间，近期使用情况；护士白平利：生物阅读器性能稳定性因素；护士崔亦婕：生物指示剂良品率的问题；护士长姚力，通过以上问题综合判断，分析原因可能为生物指示剂污染和生物指示剂质量问题，将生物指示剂送检验科进行细菌培养以排除是否有污染。
此时，设备科也迅速反应，立即检查灭菌器、压力表无故障，操作人员无违规操作。在随后的演练总结中，控感科强调指出消毒供应中心在医院感染防控中责任重大，一旦发生灭菌物品质量缺陷的不良事件，要立即启动应急预案，将对病人的影响降到最低。护理部要求一旦在工作中发现生物监测不合格，应尽快召回该灭菌器上次生物监测合格以来所有尚未使用的无菌物品，并对已使用该期间物品的患者进行密切观察。
此次应急演练对多科室工作人员应急处理操作进行了检验，增强了员工医疗安全意识与紧急处理能力，凝聚了各岗位之间的团结协作精神，提升了员工应急水平，为以后开展更多应急演练积累了宝贵经验。