手把手教你解读冠脉造影结果

孟想成真

冠脉造影是目前诊断冠心病的“金标准”，可明确冠脉解剖、冠脉血流和心肌灌注以及冠脉病变。冠脉造影可为明确有无冠状动脉疾病，选择治疗方法和判断预后。杨伟宪教授讲解了冠状动脉解剖和如何正确阅读冠脉造影。
冠状动脉解剖
冠状动脉走行于心脏表面，环绕心脏分布，主要有两大分支：左冠状动脉和右冠状动脉。
➤左冠状动脉主干（LM）起源于升主动脉左后方的左冠窦，行至前室间沟时分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。
---前降支通常供应部分左室、右室前壁及室间隔前2/3的血液，其分支分别向三个方向发出，即对角支（D）、右室前支、室间隔支。
---左回旋支主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分；主要分支有钝缘支（OM）。
➤右冠状动脉（RCA）开口于升主动脉右前方的右冠窦，供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌；主要分支有后降支（PD）、左室后支（PL）等。

冠脉造影能告诉我们什么？
➤冠脉解剖
➤冠脉血流和心肌灌注
➤冠脉病变：狭窄、闭塞、钙化、血栓、迂曲、弥漫病变、夹层、动脉瘤
➤其他：植入的支架有无异常等

注：LM，左冠状动脉主干（中间支）；LAD，左前降支；Diag（D），对角支；S，室间隔支；LCX，左回旋支；OM，钝缘支；LACX，左房回旋支；AVG，房间沟支；RCA，右冠状动脉；CB，圆锥支；SN，窦房结支；RV，右室支；AM，锐缘支；PD，后降支；PL，左室后侧支；AVN，房室结支
冠脉造影的注意事项
1.选择恰当的体位和合适的角度。由于冠脉造影显示的是二维图像，可能存在血管影像重叠、血管偏心病变等，而且不同投照角度影响血管内径和病变长度的判定（例如轴向缩短，近大远小，近粗远细等），因而需要多体位、多角度的投照。

常用的投照角度：
➤RAO（右前斜位）：增强器在患者的右上方
➤LAO（左前斜位）：增强器在患者的左上方
➤CRANIAL（头位）：增强器靠近患者的头部
➤CAUDAL（足位）：增强器靠近患者的足部
➤AP（正位）：增强器直接正对患者的胸骨
➤LATERAL（侧位）：增强器在患者的侧面
表1 左、右冠脉造影常用的体位

2.造影剂充盈冠脉饱满，避免层流，要求准确把握造影剂推进的速度和时间。
3.造影导管稳定。若造影导管不稳定，可导致造影剂不能充盈，血管显像将受到较大影响。
4.造影剂充盈冠脉全过程。停止推注造影剂后，X线透视至少需维持3个心动周期，以观察造影剂是否充盈至远段，若血流缓慢，应待出现静脉回流后再进行观察。
发现异常冠脉解剖结构
冠状动脉的异位起源常为主动脉或其他冠脉。起源于肺动脉者较为罕见，可影响心肌供血，有潜在危险，需外科治疗，多见于左主干、前降支或回旋支起源于肺动脉；冠脉分支起源异常的发生率低，仅0.4%。

判定冠脉血流和心肌灌注
判定冠脉血流多采用TIMI血流分级：0级——无灌注，闭塞部位及远端无造影剂充盈；1级——少量灌注，少量造影剂通过闭塞部位，但远端血管无灌注；2级——部分灌注，造影剂可达到远端血管，但充盈速度明显减慢；3级——完全灌注，远端血管充盈快速且完全。

心肌着色分级（MBG）是根据造影剂将心肌染色的程度来判断心肌微循环灌注的情况，同样分为4级：无心肌着色——0级；心肌轻微着色——1级；心肌中度着色，较对侧非梗死相关区着色浅——2级；正常心肌着色，与对侧非梗死相关区相当——3级。
判定冠脉病变性质
通过造影可观察冠脉病变的性质，包括狭窄、闭塞、钙化、血栓、溃疡、夹层、动脉瘤等，并可观察植入支架的状态。
1.冠脉狭窄
临床主要采用目测直径法，根据病变狭窄处直径较其近心端和远心端正常管径减少的百分率分为6级：1级——无狭窄；2级——轻度狭窄，狭窄＜30%；3级——中度狭窄，狭窄在30%～50%；4级——重度狭窄，狭窄在50%～90%；5级——次全闭塞，狭窄>90%；6级——完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过。

➤冠脉造影是金标准，目前认为，管径狭窄＞75%才有意义。
➤血管内超声（IVUS）是以管腔最小横截面积（MSA）作为诊断标准，在形态学上，是冠脉造影诊断的重要补充手段。
➤血流储备分数（FFR）是一种对冠脉狭窄进行功能检测的手段，可测定冠脉狭窄情况下冠脉的残存血流。对于虽然存在冠脉狭窄，但远段灌注尚可维持正常功能者，可给予保守治疗。

表2 冠脉病变的形态和分类

2.钙化病变
可分为显性钙化和隐性钙化。对于隐性钙化病变，需进行充分预扩张。

3.夹层
是由于管腔内线状的充盈缺损，破裂的内膜片将冠脉分为真腔和假腔，伴或不伴有造影剂残留。可分为6型：A型：具有很小的充盈缺损，范围局限，造影剂排空无残留；B型：有充盈缺损区平行管腔或分为两腔，造影剂排空无残留；C型：管腔外帽子影，造影剂排空后有残留；D型：螺旋型充盈缺损；E型：新的、持续的充盈缺损；F型：非以上病变引起的血流障碍或闭塞。A、B、C型夹层一般预后良好，D级夹层需视血流情况而确定是否进行处理，E、F级夹层建议积极处理。

4.血栓
0级：无血栓；1级：管腔显影模糊；2级：有明确血栓，但＜1/2血管直径；3级：血栓为1/2～2倍血管直径；4级：血栓≥2倍血管直径；5级：血栓完全堵塞血管。

5.冠状动脉瘤
动脉瘤是指冠脉动脉局部发生扩张，呈瘤样改变。
评估分为3级：0级是指无瘤样扩张；1级是指瘤样扩张＞1倍但＜1.5倍正常段血管直径；2级是指瘤样扩张≥1.5倍正常段血管直径。

虽然目前冠脉造影是诊断冠心病的金标准，但它获得的是冠脉的二维图像，而血管是三维结构，这会一定程度上影响对血管狭窄程度的评估；若有需要，应结合IVUS、FFR等手段进行综合判断，以明确诊断。