第四章DSA检查技术

芷亦止兮

第四章DSA检查技术
第一节 检查前准备
考点1  DSA适应证
1. 血管性疾病血管瘤、血管畸形、血管狭窄、血管闭塞、血栓形成等。
2. 血管疾病的介入治疗；血管手术后随访。
3. 肿瘤性疾病了解肿瘤的血供、范围及肿瘤的介入治疗；肿瘤治疗后的随访。
4. 心脏冠状动脉疾病冠心病和心肌缺血的诊断；冠状动脉疾病的介入治疗；心脏疾病的诊断与介入治疗等。
5. 血管外伤的诊断与介入治疗。
考点2  DSA禁忌证
1. 碘过敏。
2. 严重的心、肝、肾功能不全。
3. 严重的凝血功能障碍，有明显出血倾向。严重的动脉血管硬化。
4. 高热、急性感染及穿刺部位感染。
5. 恶性甲状腺功能亢进、骨髓瘤。
6. 女性月经期及妊娠3个月以内者。
考点3  术前准备

第二节 DSA的常用器械
考点  DSA常用器械
1. 包括穿刺针与扩张器、导管与导丝
2. 血管穿刺鞘包含穿刺针、扩张器、穿刺短导丝以及血管鞘。
3. 导管是进入人体血管或者脏器内具有传送药物和物质、引流体液和扩张管道等功能的管道，是介入放射学主要器材。导管粗细一般指外径，常以F表示，成人常用5F和4F导管。
4. 导丝对导管插入血管起到引导和支持作用，在选择性和超选择性插管时，能帮助导管插到位。导丝的前端有3.5cm相对柔软，可避免损伤血管内膜。根据前端柔软段的形状可分为直型和弯型。

第三节 DSA的特殊成像技术
考点1  DSA概述
1. 动态DSA是指在DSA成像过程中，X线管、人体和检测器规律运动的情况下，而获得DSA图像的方式。
2. 按照C形臂和导管床的运动方式分为：旋转运动、岁差运动、钟摆运动和步进等。这些检查技术，可实时动态三维显示。
考点2  透视路途功能与造影转化路途功能
1. 路标技术的具体操作是：先注入少许对比剂后摄影，再与透视下的插管作减影，形成一幅减影血管图像，作为一条轨迹并重叠在透视影像上。这样就可以清楚地显示导管的走向和尖端的具体位置，使操作者顺利地将导管插入目的区域。
2. 路标技术是以透视的自然像作“辅助mask像”，用含对比剂的充盈像取代辅助mask像而作实际mask像，与后来不含对比剂的透视像相减，获得仅含对比剂的血管像，以此作为插管的路标。
考点3  旋转DSA与3D-DSA技术
1. 旋转DSA是在C臂旋转过程中注射对比剂、进行曝光采集，达到动态观察的检查方法。它利用C臂的两次旋转动作，第一次旋转采集一系列蒙片像，第二次旋转时注射对比剂、曝光采集充盈像，在相同角度采集的两幅图像进行减影，以获取序列减影图像。
2. 实时旋转DSA技术采用的是角度触发技术，即C臂旋转中每间隔一定的角度自动进行图像的采集，从而大大降低了射线剂量，为医生及患者提供了最大限度的保护。
3. 3D-DSA技术是对旋转DSA采集的横断面的投影图像进行三维数据重建的一项基本技术。利用采集到的旋转DSA图像进行实时运算分析，针对采集区域256或512像素立方体进行重建，得到三维立体的血管图像。三维血管成像可以更加形象的、立体的了解病变，特别是在小动脉瘤的诊断方面，有时起到决定性的作用。
考点4  步进DSA技术
步进主要用于四肢动脉DSA的检查，尤其是下肢血管造影的跟踪摄影。根据曝光时是静态下曝光还是动态下曝光，将步进分为分段步进和连续步进两种方式。

考点5  实时模糊蒙片DSA技术
实时模糊蒙片DSA技术是DSA的另一特殊功能，它是利用间隔短的两次DSA曝光，第一次曝光时影像增强器适当散焦，获得一帧适当模糊的图像，间隔33毫秒再采集一帧清晰的造影图像，两者进行减影可以获得具有适当骨骼背景的血管图像。
考点6  自动最佳角度定位技术
自动最佳角度定位技术可以帮助操作者容易找到任何感兴趣的血管实际解剖位置的最佳视图，即该血管病变的最佳显示角度。
考点7  3D路径图
3D路径图是基于3D血管重建技术将容积数据与实时透视匹配，代替传统二维路途功能；优点在于当医生更换感兴趣区时不必重复注射造影剂制作路图。3D-Roadmap与C臂旋转、床面升降及移动、FOV改变等关联。
考点8 虚拟支架植入术
虚拟支架植入术是利用在DSA系统中进行的旋转血管造影采集的图像进行计算机血管三维立体成像。在三维工作站中对重建出来的载瘤血管或者狭窄血管进行血管分析，根据测量数据及支架厂家提供的数据进行虚拟支架放置，供医生选择。

第四节 头颈部
考点1  血管解剖
1. 头颈部的动脉血供主要来自于颈动脉和锁骨下动脉的椎动脉、甲状颈干及肋颈干。
2. 右颈总动脉发自于右头臂动脉（或无名动脉）；左颈总动脉常发自主动脉弓。左、右颈总动脉约在两侧甲状软骨水平(C4水平)处分为颈内动脉和颈外动脉。
3. 颈内动脉是大脑半球供血的主要渠道；双侧的大脑前动脉通过前交通动脉进行交通，有利于脑部血管的多支供血。
4. 椎动脉系统是锁骨下动脉的第一分支，是小脑供血的主要血管；两侧椎动脉在脑桥下缘汇合成基底动脉。
5. 头颈部的静脉主要由颅内静脉、颅外静脉组成。颅内静脉由大脑深静脉、大脑浅静脉、硬脑膜静脉窦和颅后凹静脉组成；颅外静脉主要由面总静脉、枕静脉和耳后静脉等组成。
考点2  造影技术
1. 颈动脉动脉造影常规采用Seldinger技术行股动脉穿刺，并置放4～5F动脉鞘，以导引钢丝作向导将导管送入颈总动脉。当导管顶端一般插至第4、5颈椎平面时，在导管内注入少量对比剂，确认颈内、外动脉的开口，然后分别插入颈内、颈外动脉，再在导管内注入少量对比剂，经证实为靶血管后即可造影。
2. 左椎动脉的开口部和左锁骨下动脉的上行段平行。因导管较易进入，一般先应行左椎动脉插管。导管插入后，经少量对比剂推注证实为椎动脉便可造影。
3. 造影检查时，常规选用浓度为50%～60%离子型对比剂或相应浓度的非离子型对比剂。
4. 造影体位：颈内动脉造影常规摄影体位为头颅正侧位，必要时加左右斜位。

第五节 胸部
考点1  血管解剖
1. 升主动脉起自左心室主动脉口，达右侧第2胸肋关节处，继续移行为主动脉弓，至胸4椎体水平移行为降主动脉，穿过膈肌裂孔后即为腹主动脉。冠状动脉是升主动脉唯一分支。
2. 肺动脉属于肺的功能性血管，肺动脉主干短而粗，在主动脉弓下方气管分叉前分为左、右肺动脉。
3. 肺静脉左右各两支，分别称为左肺上静脉和左肺下静脉、右肺上静脉和右肺下静脉，均起自肺门且分别注入左心房。
4. 支气管动脉属于肺的营养性血管。多数直接或间接从胸主动脉发出，部分发源于肋间动  脉、锁骨下动脉或腹主动脉等，数目为1～4支不等。
5. 肋间动脉从胸主动脉后壁发出，呈节段、对称性；共有9对，分布于第3～11肋间隙。
6. 上腔静脉起始于右侧第1.肋软骨水平，由左、右无名静脉合成，下行进右房后上部，入口处无瓣膜。
考点2  造影技术
1. 肺动脉造影是经股静脉穿刺插管，导管端可置于肺动脉主干或左右肺动脉分支，或右室流出道。
2. 支气管动脉造影是经股动脉穿刺插管，将导管插到第5、6胸椎水平，在透视下在导管内注入少量，确定支气管动脉显示；肋间动脉造影方法与支气管动脉造影大致相同。
3. 上腔静脉造影可应用穿刺法，穿刺头臂静脉或贵要静脉或肘正中静脉。
4. 对比剂浓度为50%～60%离子型对比剂或相应浓度的非离子型对比剂。
5. 造影体位常规采用正位成像，必要时加摄斜位或侧位。

第六节 心脏大血管与冠状动脉
考点1  血管解剖
1. 心脏内部被房间隔和室间隔以及二尖瓣和三尖瓣分隔成左、右心房和左、右心室，共四个心腔；左心房是心脏最靠后的部分。左心室位于右心室的左后下方，近似圆锥形。
2. 人体正常的冠状动脉分为左、右两大支，分别起自左、右主动脉窦壁。
3. 左冠状动脉主要分支有前降支和回旋支；右冠状动脉主要分支有右圆锥支、右房支、右室前支、锐缘支、右室后支、左室后支、后降支等。冠状静脉多伴行相邻的冠状动脉。
考点2  造影技术
1. 心大血管造影是临床诊断心血管疾病金标准之一。
2. 选择性右心房、右心室及肺动脉造影，是经股静脉穿刺插入5～7F右心造影导管，按造影目的分别进行造影。
3. 选择性左心室造影则是经股动脉、桡动脉或肱动脉等处，穿刺并插入“猪尾形”导管进行造影。插管过程中，应密切观察心电变化、血压及其他生命体征指标，积极预防并发症。
4. 造影检查时，常规选用浓度为50%～60%离子型对比剂或相应浓度的非离子型对比剂。
5. 心脏摄影角度随心脏的位置、形态和旋转程度不同而作相应改变。常用体位有：正位、侧位、长轴斜位、四腔位（肝锁位）、半坐位、延长右前斜位等。
考点3  选择性冠状动脉造影
1. 选用冠状动脉造影导管(Judkins导管)，采用股动脉或桡动脉穿刺插管，将导管分别选择性插入左、右冠状动脉口部，先行测压或试注造影证实导管在冠状动脉口内即行造影。
2. 对比剂浓度为50%～60%的离子型含碘对比剂或相应浓度的非离子型对比剂。
3. 左冠状动脉造影体位：右肩位；肝位；左肩位；蜘蛛位。正位、侧位可作为补充体位。
4. 右冠状动脉造影体位：LA0 30°～40°位；RA0 30°～45°位；正位(AP)并CRA 15°～25°位常作为左、右前斜位的补充体位。

第七节 腹部与盆腔
考点1  肝脏的血管解剖
1. 肝的血管可分为入肝血管和出肝血管。入肝血管为肝固有动脉和门静脉。出肝血管为肝静脉。
2. 肝总动脉一般起源于腹腔动脉右侧，分出胃十二指肠动脉后改名为肝固有动脉。肝固有动脉是肝营养性血管，在肝门处分左、右肝动脉和胃右动脉。
3. 肝脏静脉系统包括肝静脉和门静脉系统；肝静脉系统包括肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉，分别接受肝左、中、右叶的血液；门静脉系统由肝内和肝外两大部分组成，肝外门静脉称门静脉主干，由肠系膜上静脉和脾静脉在腰1、2平面汇合而成，是肝的功能性血管，入肝脏的血量是肝动脉的3倍(门静脉约为75%，肝动脉约为25%)。
考点2  肝脏血管造影技术
1. 采用Seldinger技术，行股动脉或肱动脉穿刺插管；先行选择性腹腔动脉造影，再行超选择性肝动脉造影。
2. 造影参数选择对比剂浓度为50%～60%的离子型对比剂，或相应浓度的非离子型对比剂。
3. 造影体位常规采用正位，必要时加摄斜位。
考点3  胃肠道血管解剖
1. 腹主动脉起始于第12胸椎前方横膈的主动脉裂孔，是降主动脉的膈下部分，在第4腰椎平面分出为两侧髂总动脉；分支包括脏支和壁支。
2. 腹腔动脉在胸12椎体下部或胸12至腰1椎体间起自腹主动脉的腹侧，是腹主动脉最大和最先的主要分支。腹腔动脉通常在胰腺和脾静脉的上缘分为3支：胃左动脉、脾动脉和肝总动脉。
3. 肠系膜上动脉由腹主动脉的腹壁发出，开口处相当于胸12至腰1椎间隙或腰1椎体的上部平面，末端至右髂窝。回结肠动脉是肠系膜上动脉的终末支。
4. 肠系膜下动脉起自腹主动脉的下段，约在腰3椎体水平。主要供养左半结肠及直肠。
考点4  胃肠道血管造影技术
1. 采用Seldinger技术，行股动脉或肱动脉穿刺插管。先行选择性腹腔动脉造影，再行超选择性肝动脉造影。
2. 对比剂浓度为50%～60%的离子型对比剂，或相应浓度的非离子型对比剂。
3. 造影体位常规采用正位，必要时加摄斜位。
考点5  胰、胆、脾血管解剖
1. 胰腺的供养动脉来源于多个动脉的分支，胰头的动脉来自胰十二指肠上、下动脉在胰头处形成的动脉弓；胰体和胰尾的动脉来自脾动脉的胰背动脉、胰横动脉、胰大动脉（最大）和胰尾动脉（恒定）。胰腺的静脉血经胰十二指肠上、下静脉和脾静脉注入门静脉。
2. 胆道血供来自肝动脉的分支，胆囊动脉来自肝固有动脉或肝右动脉。胆囊的静脉与同名动脉伴行，直接注入门静脉。
3. 脾脏的主要血供来源于脾动脉，它是腹腔动脉的最大分支。脾静脉起自脾门处，系门脉分支，有1～5支，以2支为最多。
考点6  胰、胆、脾血管造影技术
1. 操作同腹腔动脉造影。
2. 造影参数选择对比剂浓度为50%～60%的离子型对比剂，或相应浓度的非离子型对比剂。
3. 造影体位一般都用正位，必要时加摄不同角度的斜位。
考点7  肾脏及肾上腺血管解剖
1. 肾动脉在左、右侧各有一支，自腰1椎体中部与腰2椎体之间水平由腹主动脉侧壁发出；肾上腺动脉血供非常丰富，每侧肾上腺一般有3支动脉供应。
2. 肾内静脉的分布大致与肾内动脉相仿，肾静脉出肾门注入下腔静脉；肾上腺静脉左、右各一支，左肾上腺静脉注入左肾静脉；右肾上腺静脉直接注入下腔静脉。
考点8  肾脏及肾上腺血管造影技术
1. 采用Seldinger技术，行股动脉穿刺插管；肾动脉造影是于第1腰椎水平先行腹主动脉造影，再行肾动脉造影；肾上腺血管造影是先行腹主动脉造影，然后行膈动脉造影，再行肾上腺动脉造影。
2. 造影参数选择对比剂浓度为50%～60%的离子型对比剂，或相应浓度的非离子型对比剂。
3. 造影体位常规用正位，必要时加斜位。
考点9  下腔静脉血管解剖
下腔静脉为单一的大静脉，收集膈肌以下的腹、盆部和下肢的静脉血液；左、右髂总静脉在第4、5腰椎平面汇合成下腔静脉。
考点10下腔静脉造影技术
1. 股静脉穿刺法适用于髂股静脉通畅者；一般行股静脉插管或经上肢及颈静脉插管，或者上下联合插管。
2. 选择对比剂浓度为50%～60%离子型对比剂，或相应浓度的非离子型对比剂。股静脉穿刺造影，对比剂用量18～20ml/次，流率5～6ml/s。
3. 造影体位常规取正位，必要时可加摄斜位或侧位。
考点11  盆腔血管解剖
1. 髂总动脉由腹主动脉在腰4椎体平面分成左、右髂总动脉，是腹主动脉的终末支；髂总动脉在骶髂关节平面处分成髂内和髂外动脉，髂外动脉移行为股动脉。
2. 髂静脉是盆腔和下肢静脉血回流的主干，由髂内、外静脉汇成髂总静脉。
考点12  盆腔血管造影技术
1. 髂动脉：使用Seldinger技术行股动脉穿刺，导管插入后于腹主动脉远端行两侧髂总动脉造影，再行单侧髂总动脉造影及髂内或髂外动脉造影；一般选用对比剂浓度为50%～60%离子型对比剂或相应浓度的非离子型对比剂；采用正位摄影，必要时加摄斜位。
2. 髂静脉：一般穿刺股静脉，插入导管造影；使用对比剂浓度为50%～60%离子型对比剂，或相应浓度的非离子型对比剂。髂总静脉造影时，对比剂总量15～20ml，流率5～6ml/s；髂内和髂外静脉造影时，总量10～15ml，流率4～5ml/s；常规采用正位及左右斜位摄影。

第八节 四肢
考点1  四肢血管解剖
1. 双侧上肢动脉都是锁骨下动脉的延续，主干有腋动脉、肱动脉、桡动脉和尺动脉。桡动脉末梢与尺动脉的掌深动脉构成掌深弓；尺动脉的末梢与桡掌浅动脉构成掌浅弓。由深、浅两弓发出掌心掌指动脉等。
2. 上肢静脉一般分为深浅两组，浅静脉变异较大，深静脉的分支、走行与同名动脉伴行，深、浅静脉均有静脉瓣。
3. 下肢动脉起始于髂外，终止于足底。主干有髂外动脉、股动脉、胭动脉，胫前、后动脉、腓动脉、足底外侧动脉。足底外侧动脉与胫前的足底深支吻合成足底动脉弓。
4. 下肢静脉主要有浅静脉、深静脉和交通静脉。浅静脉位于皮下组织和深筋膜外，深静脉与同名动脉伴行，深、浅静脉之间由交通静脉连结。浅静脉由两条主干即小隐静脉和大隐静脉构成。
考点2  四肢血管造影技术
1. 四肢动脉造影大多采用股动脉穿刺，Seldinger插管技术，按不同的部位将相应导管置于靶血管进行造影；常规造影导管头端置于锁骨下动脉近端。
2. 逆行性静脉造影，采用Seldinger技术经皮股静脉穿刺插管，将导管置于患侧股静脉注射对比剂。
3. 顺行性静脉造影：常规采用7～9号静脉穿刺针穿刺浅静脉，注射对比剂后根据临床需求进行动态或静态方式造影。
4. 对比剂浓度为40%的离子型对比剂，或相应浓度的非离子型对比剂。
5. 造影体位常规取正位，必要时加侧位和斜位。
附：
DSA造影常用参数