颈椎融合手术合并睡眠呼吸暂停综合征的胃肠镜麻醉管理

随风西阳

54岁的一名男性被推到了胃肠镜麻醉台前，陪同他一起的还有麻醉科张主任。正当我心想，这可能是个VIP患者的时候，张主任主动开口讲道：这个病人做无痛胃肠镜是有很高的风险的，大家务必打起十二分精神，要做好相应的准备工作。

主任开始详细的询问患者病史，让我们了解到该患者有OSAS二十余年，夜间睡眠是需要呼吸机进行辅助通气的。在我们大致了解情况后，消化科护士开始常规的询问术前准备相关的内容，包括是否服用阿司匹林，三七中药等抗板抗凝药物，是否做过特殊的手术等。这时候病人交代自己由于一侧颈动脉狭窄，年前做过颈椎融合手术。在了解到这个重要信息后，主任一下子变得十分警惕起来，让患者做前倾、后仰、左右转动等动作，发现患者的脖子完全不能活动，似乎整个脑袋是牢牢的焊死在钢板上了。
这时，主任连忙让我们准备所有与处理困难气道相关的器材，包括喉罩、鼻咽通气道、口咽通气道、面罩、回路、吸痰管、喉镜等插管器具，药物包括麻黄碱、阿托品等常规血管活性药物。
对患者建立了血压、心率、心电图、氧饱和度的监测。所有人员和器具准备充分后，我们就开始了这场惊险的麻醉之旅。

首先让患者充分的吸氧，鼓励他做深呼吸运动。主任采取缓慢多次小剂量给药，间断静推10-20mg丙泊酚的同时，目不转睛地盯着患者的腹部，确定患者存在腹式自主呼吸。当一共推了50mg丙泊酚的时候，监护仪上的血压显示120/67mmhg，氧饱和度维持在99%，心率从80几次下降到60～70次每分。
在我看来，一切似乎进行得十分顺利，但主任这时候突然发话：“病人自主呼吸没了，赶紧给他托下颌”。一个上级老师赶紧上前托下颌，发现很难托起来，于是立即置入口咽通气道。但该动作刺激有些大了，病人开始有些动了，麻醉过浅也让患者自主呼吸恢复了。于是主任继续加量少量丙泊酚后，病人又安静的睡着了，此时腹式自主呼吸存在，各项生命体征稳定，拔出口咽通气道后，让消化科开始进行操作。

这时候患者很稳定，主任开始给我们讲为什么他对于这样一个病人如此紧张的原因了。
首先，这样一个长期患有OSAS需要依靠呼吸机辅助通气的病人，本身是一个困难气道，麻醉诱导以后，患者发生呼吸抑制的概率极大，如若相关的准备工作不做好，情况会十分被动。
再者，这个病人还做过颈椎融合手术，颈部完全不能活动，这对麻醉医生管理气道又增加了巨大的难度，一旦药物起效，发生舌后坠或者下颌后缩，张口困难，无法进行气道的开放，发生窒息的可能性极大。
因此，这类患者的胃肠镜麻醉管理，麻醉镇静催眠药物的用药量适当减量，不宜麻醉过深，要求让患者始终保持自主呼吸。
听完主任的这番讲解，我们在场的人都豁然开朗。
麻醉有风险，要求我们一定把好每一关。可能被忽视的术前评估环节，通过了解患者的基础疾病史，手术史，过敏史等等，都是为我们更好的应对各种突发事件打好基础，从而更大程度保障患者的生命安全。
作者：上海瑞金医院麻醉科 邱艳丽
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来源：https://www.163.com/dy/article/I078S90P0514TE1K.html
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