CA即电除颤？心zang骤停治疗方法解析

一朵奇葩阳

心zang骤停：指各种原因引起的心zang突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身严重缺氧缺血。



临床表现：扪不到大动脉搏动和心音消失；继之意识丧失，呼吸停止，瞳孔散大，若不及时时抢救可引起死亡。


一般认为，心zang停搏5～10s可出现眩晕或晕厥，超过15s可出现晕厥和抽搐，超过20s可出现昏迷；若心搏停止超过5min常可造成大脑严重损伤或死亡，即使复跳也往往会遗留不同程度的后遗症。


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发病机制：


1.室性心律失常


心zang性猝死的主要原因为发生致死性心律失常，发生致死性心律失常包括：单形性室速，多形性室速，尖端扭转型室速，原发性室颤和房性心动过速伴1∶1传导等。


室性快速性心律失常的发生机制尚未完全清楚，可能是多种因素相互作用的结果和各种疾病的病理结构与功能异常之间的相互影响。


2.电机械分离


电-机械分离作为院外心zang性猝死的原因约为3%～22%，也是院内心zang性猝死的常见原因。


病人常表现为意识突然丧失，此前并无心zang或呼吸道症状，心音和脉搏均消失，心电图上有房室的心电波形，但心室已无有效的排血功能。


此常见于心zang破裂、急性心包填塞、主动脉窦瘤破裂、急性心肌梗死等。


电-机械分离的发生机制认为与钙有密切关系。触发钙流能力的丧失，钙不能从肌浆网释出，收缩过程对钙的敏感性降低，缺血性酸中毒可使钙对收缩蛋白的亲和力改变，心肌收缩力减退，


另一方面也认为有自主神经系统所起的作用。副交感活性急剧增强或交感活性急剧降低可能是电机械分离的触发机制。因Bezolel-Jarisch反射所致的心率和血压下降常见于下壁梗死，此可能对电机械分离的发生起一定作用。


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临床表现：


心zang性猝死的发生具有上午发生率增高的节律变化。


上午发生率增高可能与病人此时体力和精神活动增加有关，心肌缺血、心室纤颤及血栓形成等危险性增高是上午易发生心zang性猝死的可能原因。


猝死发生前病人可无任何症状，甚至可无明确器质性心zang病史。约半数以上的猝死病人在2周内常有胸痛、心悸、恐惧、渐重的疲乏无力等先兆症状。 


心zang丧失有效收缩4～15s，即出现临床体征。


主要有：突然意识不清或抽搐，呼吸迅速变浅、变慢或停止，大动脉搏动消失，心音消失，瞳孔散大，皮肤出现发绀，神经反射消失，有些病人在睡眠中安静死去。 


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诊断及注意事项：


事实上，只要患者有急性意识丧失和大动脉搏动消失两项，就足以确立心zang骤停的诊断，不必依靠心电图和其他检查，以免延误抢救时机。


必须指出，确立心zang骤停的诊断主要靠临床表现，实验室和器械检查是次要的。 


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心电图检查：


心电图检查可发现P/QRS波消失而出现粗细不等的室颤波形，或心电图呈缓慢畸形的QRS波，但不产生有效的心肌机械性收缩，心室停搏心电图呈直线或仅有房波。


常有3种心电图类型：


①心室颤动最常见，占77%～85%；表现为QRS波消失，代之以规则或不规则的心室扑动或颤动波；


②心室停顿：占5%，因心室电活动停止，心电图呈一直线或尚有心房波；


③电-机械分离：约占15%，表现为缓慢、宽大、低幅的QRS波，但不产生有效的心室机械性收缩。


一般认为，心室停顿和电机械分离复苏成功率较低。 


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治疗：


血管加压药物的使用→肾上腺素：


初级心肺复苏 


 即基础生命活动的支持(basic life support,BLS),一旦确立心zang骤停的诊断,应立即进行。


主要复苏措施包括：人工胸外按压 (circulation)、开通气道(airway)和人工呼吸(breathing)。


胸外按压是建立人工循环的主要方法,胸外按压时,血流产生的原理比较复杂,主要是基于胸泵机制和心泵机制。


通过胸外按压可以使胸内压力升高和直接按压心zang而维持一定的血液流动,配合人工呼吸可为心zang和脑等重要器官提gong一定含氧的血流。


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心zang体外电除颤：




利用除颤仪在瞬间释放高压电流经胸壁到心zang,使心肌细胞瞬间同时除极,终止导致心律失常的异常折返或异位兴奋灶,从而恢复窦性心律。


由于室颤是非创伤心zang骤停患者最常见的心律失常,CPR的关键起始措施是胸外按压和早期除颤。


如果具备AED,应该联合应用CPR和AED。


由于AED便于携带、容易操作,能自动识别心电图并提示进行除颤, 非专业人员也可以操作。


尽可能缩短电击前后的胸外按压中断,每次电击后要立即进行胸外 按压。 


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终止室颤最有效的方法是电除颤,时间是治疗室颤的关键,每延迟除颤1 分钟,复苏成功率下降7%～10%,故尽早除颤可显著提高复苏成功率。 


心zang停搏与无脉电活动时电除颤均无益。


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除颤电极的位置:


最常用的电极片位置是指胸骨电极片置于患者右锁骨下方,心尖电极片放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。


其他位置还有左、右外侧旁线处的下胸壁,或者心尖电极放在标准位置,其他电极片放在左右背部上方。


若植入了置入性装置(如起搏器),应避免将电极片直接放在置入装置上。


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如采用双相波电除颤可以选择150～200J,如使用单相波电除颤应选择360J。


第二次及后续的除颤能量应相当,而且可考虑提高能量。


一次电击无效应继续胸外按压和人工通气,5个周 期的CRP后(约2分钟)再次分析心律,必要时再次除颤。 


电除颤虽然列为高级复苏的手段,但如有条件应越早进行越好,并不拘泥于复苏的阶段。


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起搏治疗:


对心搏停止患者不推荐使用起搏治疗,而对有症状心动过缓患者则考虑起搏治疗。


如果患者出现严重症状,尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时,则应该立即施行起搏治疗。


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室颤处理步骤
心zang停搏和严重心动过缓的处理



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