X线诊断要点丨骨与关节发育畸形（中轴骨）

残酷的温柔

胸廓畸形常见的有哪些?
（1）胸骨裂及切迹：系由胸骨成对胚胎成分未融合所致。X线不能显示直接征象。但两锁骨内侧端侧移位，呼气时有大的软组织影，向前膨出于缺损胸骨之上及侧移位的锁骨之间，可提示诊断。胸骨纵裂多见于患有兔唇者。
（2）胸骨不对称：胸骨体骨化中心排列不规则或生成不一致所致。
（3）漏斗胸：表现为胸骨的下部及附着的肋软骨向内凹陷，胸骨角突出，但胸骨柄不受影响。
（4）鸡胸：与漏斗胸相反，胸骨的上部及其肋软骨向前突出，胸部左右径变窄。

漏斗胸

漏斗胸 Haller指数测量方法

什么是枕椎、环椎枕骨化？
枕椎：枕骨基底部有三个软骨化骨中心，若与颅底骨不完全联合，则可环绕枕骨大孔而形成甚似脊椎的骨块，即为枕椎。此骨可造成枕大孔畸形。
环椎枕骨化：又称环枕融合，系指环椎部分或完全与枕骨相连，前屈和后伸侧位片可见环椎与颅底不分离。在X线侧位片上，若环椎后弓与枕骨联合，则可见到枕骨大孔后缘与发育较小的后弓相连；若环椎前弓与枕骨相联合，则显示为枕骨大孔前缘与一个椭圆形的小骨块相连，齿状突位置上移。环椎的两侧块可完全或部分与枕骨髁相连。环椎枕骨化常伴环枕关节半脱位、颅底凹陷等异常。

枢椎齿状突可有哪些畸形？
（1）枢椎齿状突有两个原发骨化中心，胎儿第五个月时出现，第七个月时两者愈合。若这两个骨化中心未愈合或部分愈合则可形成齿突纵裂或齿突上端分叉畸形。X线正位片显示齿突中央纵行透光裂隙或上端有切迹呈分叉状。
（2）齿突和椎体部之间的软骨联合通常在3～7岁时消失。若持续存在，则可形成“齿突”骨，边缘为致密的骨皮质可与骨折鉴别。
（3）齿突原发骨化中心不发育或发育不全，可形成齿突缺如或齿突过小。
（4）齿突顶部有一个二次骨化中心，2～6岁时出现，11～12岁时与固有齿突愈合。若永不愈合，则在齿突上方终末韧带内形成一游离骨块，称为终末骨。此骨可位于枕骨大孔的前部而引起枕骨大孔狭窄和畸形。

齿状突游离、寰枢关节不稳、C4滑脱


脊柱融合是怎样形成的? 何谓克-费综合征？
脊柱融合系因胚胎时期间叶的原椎分节障碍所致。融合可为完全性或仅限于椎体和椎弓，常见于腰椎，次为颈椎。多个椎体虽融合在一起，但单个椎体高度正常。
克-费（Klippel-Fell）综合征的主要特点是颈椎融合和数目减少，伴斜颈、肩胛骨高位和脊柱裂。临床表现为颈短、发际低、颈活动受限及肩部高位。可有神经症状或伴有其它异常，如脊柱侧弯、听力障碍、先心病及泌尿系异常等。

C5、6椎体部分融合，间隙变窄





什么是移行椎? 腰椎骶化是否产生症状？
移行椎为常见的脊柱发育异常，由脊柱错分节所致。表现为某段的脊椎数目减少或增加，而由另一段脊椎的增加或减少来补偿。常见的为腰椎骶化、骶椎腰化，次为骶尾椎间的错分节，胸腰椎间的错分节少见。
第五腰椎骶化，这种移行可仅在横突部，或同时见于横突和椎体。横突的联合，一般双侧多于单侧。有时第五腰椎横突宽而长，与骶骨形成假关节。如为单侧，则可引起腰痛及神经根刺激症状；若为两侧对称，可无任何症状。

什么是半椎体和裂椎？它们是如何形成的？
（1）半椎体：胚胎时期椎体由间充质形成软骨时，有两个左右对称的软骨化中心。如两个均不发育，则可引起椎体缺如；如其中一个发育不全则形成半椎体畸形。出生时，半椎体较小，呈圆形或椭圆形偏于一侧。在发育过程中，由于负重的影响，可逐渐变成尖向内的楔形，故又称楔形椎。半椎体可累及一个或多个椎体。常引起脊柱侧弯畸形，胸椎半椎体常伴肋骨发育畸形。
（2）裂椎：当脊索在椎体中央残存沿矢状面分布时，可形成裂椎。正位片见椎体中央很细或缺损，若椎体由两个尖端相对的楔形所构成，因其形如蝴蝶，故称蝴蝶椎。在侧位片上仍呈方形，但中部密部增高，相邻椎体可代偿性生长，向蝴蝶椎中央部凸出。

显、隐性脊柱裂是如何划分的? 隐性脊柱裂是否产生症状?
脊柱裂系由两侧椎弓未融合而在椎板和棘突区产生不同程度的裂隙，椎板部分或全部缺损，棘突畸形或缺如。脊柱裂发生率约为20％。以下部腰椎和上部骶椎为最常见，其次为颈部。根据椎管内容物有无疝出，将脊柱裂分为显性和隐性两类。
隐性脊柱裂最常见。椎扳缺损小，缺口由软骨或纤维组织填充。有的脊柱裂合并有杵状棘突，即位于裂隙上方的棘突过度发育，或与其发育不全的棘突融合为一体，下端呈杵状，位于裂隙的中央，形似铡刀，故又称为铡刀棘突。棘突亦可在裂隙内借软骨或韧带与椎弓相连，在正位片上呈游离状态即所谓游离棘突。亦可表现棘突缺如。
显性脊柱裂因有脊膜膨出，故有明显的神经症状。X线除有棘突缺如外，还可见软组织肿物。隐性脊柱裂多无症状，但过度发育的杵状（或铡刀）棘突可压迫脊膜及神经组织而产生下腰痛及活动障碍等症状，在儿童可引起遗尿症。也有报道甚至引起神经营养性骨关节病。

隐性脊柱裂

显性脊柱裂





什么是椎弓崩裂和脊椎滑脱？
椎弓崩裂是指椎弓峡部不连，若引起椎体前移则称为脊椎滑脱。其发生机理有先天性发育缺陷和创伤两种学说。一般认为椎弓峡部先天性发育缺陷或薄弱是发病基础。创伤是发病诱因，崩裂以L5最常见，约占90％，L4次之，上腰部及下颈部亦可发生。
本病多见于20～40岁男性。最常见症状是下腰部进行性疼痛，可伴一侧或双下肢放射性疼痛。

椎弓崩裂与脊椎滑脱有何特征性X线表现? 如何判断滑脱程度？
（1）正位片：L4以上椎弓崩裂常能清楚显示，表现为环形椎弓根影的下方（峡部）出现由内上斜向外下的透亮裂隙，边缘不整、硬化，宽约2mm。L5椎弓崩裂正位片不易显示，如L5滑脱明显，则L5椎体下缘不清，重叠在S1上，呈现为新月形增浓影。
（2）侧位片：阳性率约为40％，但不能鉴别一侧或双侧。裂隙在上下关节突之间，由后上斜向前下，常有硬化边缘。如单侧崩裂，可仅见不完全之裂隙或无裂隙可见。侧位片可判断滑脱的程度。自S1前缘向S1上缘平面作一垂线，如L5之前下缘与垂线接触或在垂线前方则有意义。目前多采HjMeyerding法将S1上缘分为四等份，根据L5后下缘在S1上的位置分为I～Ⅳ度。
（3）斜位片：斜位片正常椎弓等附件影似“猎狗”形：狗嘴为同侧横突，耳为上关节突，眼为椎弓根的断面，前腿为下关节突，颈部即椎弓峡部，狗体为椎板，后腿为对侧的下关节突，尾巴为对侧的横突。若有椎弓崩裂则在“狗颈部”见一裂隙，似戴上了一个项圈。若为脊椎滑脱则似狗头被砍样。裂隙边缘可不规整及硬化，有时其内有小游离骨片（图）。

椎弓崩解示意图：侧/斜位片

什么是退行性脊椎滑脱? 何谓假性脊椎滑脱?
椎弓崩裂并椎体前移称为真性脊椎滑脱。随年龄增长小关节退行性变及周围韧带松弛等原因所引起的脊椎前移称为退行性脊椎滑脱，而退行性、炎症性和感染性性等小关节病变所致的脊椎前移统称为假性脊椎滑脱。
退行性脊柱滑脱无椎弓峡部不连，均伴有椎间盘及小关节的退行性变，或椎弓的发育异常及病理性改变。

如何判定椎弓峡部的裂隙是急性外伤或慢性（陈旧性）外伤所致?
对裂隙产生原因的判定涉及到伤情鉴定，应注意下列几点：①先天性椎弓发育薄弱，往往椎板亦发育细小；②急性新鲜外伤所致的崩裂，裂隙边缘可不规整近锯齿状，且无边缘硬化或致密骨质包绕。而先天性崩裂或在发育薄弱基础上继发慢性损伤或陈旧外伤所致的崩裂，裂隙边缘虽可不整，但边缘硬化，有致密骨质包绕；③外伤性的断裂，由于断端的愈合靠内骨痂形成，所以同颅骨骨折一样愈合速度很慢，很难依据时间判断；④不可仅根据局部碎骨片而诊为急性外伤；⑤两者腰腿痛的病史不同，分别为急性和慢性；⑥CT对上述影像学表现的判断可提供更为可靠的佐证，可细致观察断端边缘及碎骨片边缘形态并进而判断碎骨片是增生还是外伤所致。

腰椎后移位的常见原因有哪些?
腰椎向后移位的先天常见原因是脊椎韧带松弛、脊椎畸形、小关节面不对称，造成椎体间的不稳定，导致腰椎向后移位。本病早期即可引起椎间盘退行性变，相邻椎体边缘发生硬化及唇样骨质增生。此外，外伤、变性病变、感染、肿瘤以及老年性骨质疏松等，亦可引起继发性腰椎向后移位。


什么是先天性脊柱侧弯、特发性脊柱侧弯、原发性脊柱侧弯？
（1）先天性脊柱侧弯：由脊柱的各种先天性畸形所致，最常见为非对称分布的多个半椎体畸形并融合。侧弯畸形随年龄增长而进行性加重，发育成熟后即停止。
（2）特发性婴儿脊柱侧弯：异常的胎儿位置和子宫内塑形可能是主要原因。亦有人认为婴儿的仰卧位置与本症的发生有关。发病年龄自出生至10个月。90％以上病例可自行恢复。
（3）原发性脊柱侧弯：多见于女性，一般在6～7岁时开始发病。畸形较轻，进展缓慢。椎体二次骨化中心出现后（10岁以后）。侧弯迅速发展，l～2年内即可产生严重的畸形，约在骨骺愈合前一年侧弯停止发展。

何谓脊柱Cobb角？如何测量？
原发性脊柱侧弯一般呈“S”型，主弯多发生在胸椎，其次为胸腰段，主弯的上下端各有一个代偿性小弯。为了观察脊柱侧弯的稳定性和发展情况，需要有一个测量弯曲程度的客观标准，Cobb角是弯曲顶部椎体上缘（弯曲凹面的斜角最陡）与弯曲底部椎体下缘间的夹角，画线应与椎体终板平行，测量两线所成的角。除非角度非常锐，两线都应相交在观片灯上，而不是胶片上，因此两线再做垂直线的交角较易测量（图）。

Cobb 角测量方法

来源：熊猫放射
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☆ 以上文字内容节选自《放射诊断要点与难点解析》（田军、孟庆学主编）
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