非常时期，麻醉机也当呼吸机用，需注意区别

温脑

COVID-19相关的肺炎可能导致呼吸衰竭伴严重的低氧血症，需要气管内插管和机械通气。基于国内本轮疫情的严峻形势，有些机构的ICU呼吸机已经全部投入使用。麻醉机也可用于COVID-19或危重症患者的长期通气。也有少数机构在用麻醉机长期通气时给予吸入性麻醉药镇静。
但在资源充足的条件下，ICU呼吸机仍是长期使用的首选，因为重症医学医生熟悉使用方法。麻醉机本身不用于长期通气，会有一些特殊的安全问题。
那麻醉呼吸机与ICU呼吸机有什么差别呢？
关于不同厂商的麻醉呼吸机能否模拟ICU呼吸机的参数，或能否稳定提供长期持续机械通气，目前的数据有限。虽然新型麻醉呼吸机配置了多种控制和辅助通气模式，几乎与ICU呼吸机完全相同，但长期使用麻醉机时仍必须考虑一些特有的重要技术问题。
吸入气体的加湿问题
ICU呼吸机与麻醉机的差异在于，其在每次吸气时从压缩气源输送新鲜气体，并将所有呼出的气体排入室内。由于压缩气体的湿度为零，所以需要主动加温加湿。
麻醉机呼吸回路会回收患者呼出的气体，并在随后的吸气中输送部分气体(清除了CO2)。麻醉呼吸机与ICU呼吸机的关键差异在于前者可以调节新鲜气体流量(FGF)，继而调整呼出气被重新吸入的分数。全身麻醉期间一般采用低FGF，以保留吸入性麻醉药。手术的短期通气一般采用低FGF(低于每分钟通气量)，所以患者会重新吸入经身体加温加湿后的呼出气。此外，呼出的CO2与麻醉机呼吸回路中的CO2吸收剂发生反应，在回路中释放热量并进一步湿化气体。
使用麻醉机长期通气时，对吸入气加湿管理的推荐包括：
● 将初始FGF设置为每分钟通气量(成年患者为6-8L/min)，以防气体过度湿化和冷凝水在呼吸回路中积聚，并减少CO2吸收剂的使用。通常在1-2小时内便可确定呼吸回路中是否积聚了过多的水分。如果是，则可逐步上调FGF，例如以0.5-1L/min的速度，直到湿度得到控制。或者，也可将FGF初始设置在较高水平，如每分钟通气量的1.5倍，然后以500mL/min的速度降低FGF，同时密切监测吸气支的湿度情况。一旦FGF超过每分钟通气量的1.5倍，则几乎没有复吸入，而进一步增加FGF则无任何优势并浪费压缩气体(氧气和医用空气)。
经验表明，将麻醉机当作ICU呼吸机长期使用时，将FGF降低到手术中使用的常规低值(即1-2L/min)会导致呼吸回路中的湿度过高，且需要频繁更换CO2吸收剂。
● 每小时检查呼吸回路软管和疏水阀是否有过多的冷凝水。湿度过大可能有重要的临床影响，会导致呼吸回路中冷凝水积聚，进而增加气体流经回路的阻力，干扰呼吸气体分析仪和流量传感器等感应器，增加混合感染的风险。
必须排空呼吸回路(通常是呼气支)中的大量积水。对于呼吸道感染者，由于水很可能已被污染，所以要由穿戴全套PPE的工作人员完成。
● 尽管冷凝水大量积聚有上述风险，但如果在长期通气中对吸入气体加湿不足，也可能会导致分泌物和呼吸道上皮干燥。若吸气软管中存在冷凝水，则表明室温下吸入气体的相对湿度充足(>100%)。但如果使用高FGF来预防呼吸回路大量积水，一般需要加用气道的静电型热湿交换过滤器（HMEF）。有助于确保肺部保持足够的湿度，还能过滤病毒颗粒。应将其放置在气管内导管与麻醉机呼吸回路的连接处，即Y型端和气体采样口之后。
● 不推荐使用对吸入气体进行主动加湿的设备，因为麻醉机并不具有处理呼吸回路中大量冷凝水的功能，此类设备会引起通气和监测问题。
● 至少每小时检查1次HMEF过滤器和其他气道过滤器，出现阻塞时及时更换，或每24小时更换。一家机构称需要每日(1-1.5日)更换气道过滤器。在过滤器短缺期间，在呼气支放置过滤器相比在气道放置可以保留更久，因为不易发生污染和阻塞。需注意，若在ICU使用麻醉机而无麻醉专业人员始终在场维护，则很难像在手术室那样及时发现HMEF或呼吸回路中其他气道过滤器的阻塞。
由于COVID-19患者的气道干燥、黏膜脱落和分泌物凝结，即使对吸入气体充分加湿加温，HMEF气道过滤器、气管内导管或气道内的黏液栓也常导致气道阻塞。一篇报告显示，在使用麻醉机长期通气的COVID-19患者中，近30%(14/48例)出现黏液栓并因此而严重缺氧，需行紧急支气管镜检查和/或更换导管。
安全问题
使用麻醉机长期通气存在特有的安全问题。为尽量避免在手术室以外安装麻醉机、启动控制通气和监测呼吸时犯错，最好将多台同型号的机器集中在同一场所。具体问题如下：
● 需要预防患者意外吸入麻醉药。如果不打算使用吸入性麻醉药镇静，则应取下或排空挥发性麻醉药的挥发罐。此外，还应移除氧化亚氮(N2O)钢瓶和管道软管。这些措施可确保不会意外给予吸入麻醉药。
但有些机构缺少ICU常用的静脉镇静、镇痛药，可考虑紧急使用小剂量的挥发性吸入麻醉药(异氟烷或七氟烷)。
● 可能需要调整麻醉机的废气清除系统。只有在计划使用吸入麻醉药的情况下才需要清除麻醉废气。
如果不使用吸入性麻醉药，且麻醉机自带开放式清除系统，无需与麻醉废气排放系统(WAGD)或医用真空排放口相接，则无需改装。
如果麻醉机的清除系统带有储气袋(闭合式清除系统)，则需要进行以下改装，以防持续气道正压(CPAP)不当、呼气末正压(PEEP)和峰值压力过高：
如果不使用吸入性麻醉药，则可将清除系统与呼吸回路和呼吸机的软管断开，或者直接取下储气袋。
如果使用吸入性麻醉药，则要清除废气。无论麻醉机的清除系统是开放式还是闭合式，都必须与现有的WAGD或医用真空排放口接通，因此可能需要使用备用管/连接器或者转接头。此外，如果使用高FGF，则清除系统需要较高的真空流量；因此，必须上调清除废气的吸力以确保其正常工作。
● 呼吸回路中的吸入氧分数(FiO2)可能低于麻醉机设定的氧气浓度，尤其是在FGF较低时。由于呼出气体会在麻醉机呼吸回路中再循环，所以吸入氧浓度取决于输送的新鲜气体中氧气与空气之比(由FGF设置决定)和总FGF(影响重新吸入的量)。因此，必须连续监测吸入氧浓度。
● 若总FGF高于最大氧流量(如，>12L/min)，则FiO2可能达不到100%。例如，如果总FGF需要达到15L/min，而麻醉机的最大氧流量仅为12L/min，则必须补充3L/min的空气。在单独控制总FGF和氧气百分比的麻醉机上，可能容易混淆。
● 当机构供氧受以下因素限制时，可能需要调整麻醉呼吸机氧气的利用：
1、医院液氧供应不及时
2、医院过度使用氧气，使液氧蒸发器(液态氧在其中转化为气态氧)被冰覆盖，导致效率低下
3、氧气管道的口径太小，而该分支供应的呼吸机、麻醉机和氧气流量计数量过多，导致分支中的流量无法满足需求。这通常在一些较老旧的医院中更成问题。

当耗氧量超过最大供氧量时，该管道分支上的所有呼吸机、麻醉机和氧气流量计都将受到影响。因此，若使用空气，则每台麻醉机输送的吸入氧气浓度会降低，导致每个吸气周期机器警报都会激活。

带波纹管呼吸机的麻醉机通常以氧气作为压缩波纹管的驱动气体；这些呼吸机的耗氧速率约等于每分钟通气量，加上FGF额外消耗的氧气(速率为FGF乘以氧气百分比)，使得每次在吸气时耗氧量急剧增加。可由有资质的临床工程师对这些机器进行改装，将驱动气体改为压缩空气。
相反，带有电动呼吸机(即活塞或涡轮机)的麻醉机与ICU呼吸机相似，通常它们的耗氧速率均为FGF乘以氧气百分比，并且耗氧量不会超过新鲜气体的供氧量。
当CO2吸收剂失效时，可能需要更换。应监测吸入气体中CO2值和CO2吸收剂的颜色改变。为避免重新吸入过量CO2，如果吸入的CO2增加>5mmHg或CO2吸收剂的颜色表明其已耗尽，则应更换吸收剂。此外，如果CO2吸收剂因高FGF而太过干燥，在与挥发性麻醉药混合后可能起反应。
需注意，当关机重启并检查麻醉性能时，需使用其他方式通气，如使用人工复苏器或其他呼吸机。应遵循分步程序以确保所有设备可用，避免患者发生肺塌陷，限制呼吸回路的气体和其他污染物溢出，并在此过程中保护麻醉人员。
不要用同一台麻醉机同时为多名患者提供通气，即呼吸机“分割”。在出现COVID-19病例区域激增时，一些医疗机构将ICU呼吸机“分割”以缓解呼吸机短缺的问题。然而，麻醉机并不适合这样做，并且上文提到的麻醉机在用于长期通气时出现的那些问题会更加突显。一项报道显示，当把一台麻醉机同时给2例患者使用时，可能出现的问题包括：HMEF由于湿度过大而很快发生阻塞；CO2吸收剂会被极快速地消耗掉；由于设定的分钟通气量很不常见，无法调整呼吸机的报警设置；需要使用超长呼吸回路软管，导致回路中的顺应性过高。
调整呼吸机设置
一定要了解不同麻醉机之间及其与ICU呼吸机之间的具体功能差异。
一般概念包括：
● 新型麻醉机 vs 老式麻醉机
•与老式麻醉机相比，新型麻醉机的通气功能与现代ICU呼吸机相似，设置更灵活，提供的通气模式更多样，包括辅助模式。一般来说，长期通气应首选具有顺应性补偿且潮气量输送不受FGF变化影响的新型呼吸机。新型麻醉机的呼吸回路和呼吸机可以在消毒后用于其他患者，也更适合COVID-19感染者。
•老式机器通常仅用于为手术患者和无COVID-19呼吸系统疾病的患者通气。
● 为了让麻醉机更接近ICU呼吸机，通常需要修改默认警报设置和通气参数，包括每分钟通气量、气道压力、PEEP水平。默认警报音量应设置为最大。
● 在呼吸力学改善的患者中，麻醉机脱机不一定顺利。与ICU呼吸机相比，麻醉机的问题包括HMEF和其他气道过滤器导致的死腔和阻力增加，以及某些麻醉机缺少常用脱机模式，如压力支持通气[10]。
麻醉机与ICU呼吸机的具体性能差异
● 在控制模式下，麻醉机不会默认为额外呼吸提供压力支持，必须在更改呼吸机模式时添加此功能。
● 由于患者和麻醉呼吸机之间存在呼吸回路，麻醉机对患者呼吸用力的响应慢了数毫秒，可能导致空气饥饿(air-hungry)的患者更容易发生过度通气。
● 吸气时间不能直接在麻醉机上设置。大多数麻醉机不直接控制吸气时间，只能通过设置吸气/呼气(I/E)比和呼吸频率来间接控制。
● 麻醉机的吸气峰流速更低。若患者的吸气速度超过呼吸机提供的最大吸气流速，则会产生气道负压。麻醉机吸气流速的设置选项包括：
• 在同步间歇指令通气等容量控制模式下，可通过增加潮气量或缩短吸气时间来降低I/E比或增加呼吸频率，从而提高吸气流速。使用吸气暂停(Tpause或TIP)键也会在有效吸气期间(暂停之前)增加吸气流速。
• 在压力控制或支持模式下，增加吸气流速的方法有两种：一是降低流速触发通气的阈值，这也会增加压力支持的速度；二是减少压力支持的上升时间。在德尔格麻醉呼吸机上，流速触发阈值称为“Trigger L/min”，上升时间称为“Tslope”。在GE Healthcare Systems麻醉呼吸机上，流速触发阈值称为“Flow Trigger”，上升时间称为“Rise Rate”。但是，降低流量触发水平可能在某些患者中错误地触发额外呼吸，此时必须提高流量触发水平。某些德尔格麻醉呼吸机的最大吸气流速由医院设置，但现场临床工程师可以调整，最大为75L/min。
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来源：https://www.163.com/dy/article/HS5AS16M0514APJP.html
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