新技术 | 我院消化内科成功开展十二指肠肿物内镜微创新治法

手术室老王

近日，我院张烁教授带领消化内镜团队成功为一位69岁老年患者开展胃镜下经胃窦隧道十二指肠后壁黏膜下肿瘤切除术(endoscopic resection via antral submucosaltunneling, ERAST)，手术瘤体切除完整，术后患者恢复良好，成功为患者免除开刀之苦。
这也是我院成功开展的首例ERAST术。与普通的内镜下手术相比，该技术要求更高、难度系数更大，也标志着我院在内镜微创诊疗技术上又迈上一个新台阶。

反复上腹部不适，竟是因为它


两个月前，69岁的蒋先生常常感觉上腹部隐痛不适，便前往当地医院就诊。经胃镜检查发现“十二指肠球降交界部黏膜下隆起”，由于当地医院无法处理，便前往上级医院求诊。
因肿瘤位置特殊，蒋先生辗转多家三甲医院，均被建议进行外科手术治疗。然而，考虑到外科手术的创伤及风险较大，蒋先生顾虑重重。

经过多方打听，蒋先生了解到浙中医大二院消化内镜团队在诊治球降部疑难手术方面积累了丰富的经验，于是慕名前来就诊。
入院后复查胃镜，提示“十二指肠球降交界部黏膜下隆起”，经超声胃镜探查，提示十二指肠球降交界部囊实性病变，来源于黏膜下层。

胃镜及超声胃镜检查图像

内镜下切除肿物，免除开腹之苦


十二指肠肿物，一般传统方式是外科手术，但胰十二指肠切除术手术难度，仅次于肝移植手术，被誉为普外科手术中的“珠穆朗玛峰”，创伤大、风险大、恢复慢。
除了外科手术外，常用内镜下黏膜剥离术(ESD)等内镜微创手术方式治疗十二指肠肿物。但十二指肠肠壁薄，周边有胰腺、胆总管、腹主动脉等组织器官，行ESD术时极易出现出血、穿孔、胰腺炎等严重并发症，对操作者技术提出非常高的要求，是一个不容小觑的挑战。

蒋先生的十二指肠肿物位置处于球降交界部，内镜手术难度大，若ESD术切除失败，需要追加外科手术治疗。然而外科手术创伤大，涉及脏器多，术后需消化道重建，极大影响患者生活质量。
为使患者放心，也为最大程度安全完整切下肿物，经全科室集体讨论，决定借鉴国内外先进诊疗技术为蒋先生开展ERAST术。
ERAST术是一项国际前沿的新型消化内镜技术。张烁教授此前查阅了大量相关资料，在ERAST术的临床应用上颇有研究，已经熟悉了手术的操作要点，因此对此次手术胸有成竹。
张烁教授把病情详细地告知蒋先生，分析手术风险，经过充分沟通后，蒋先生同意内镜微创手术。

术中内镜图像

张烁教授凭借丰富的临床经验和细心操作，在内镜团队默契配合下，经过1个多小时的手术，终于完整剥除病灶，为蒋先生拆除了体内的“炸弹”——这也是我院首例ERAST术。

术后病理提示：十二指肠Brunner腺腺瘤伴导管扩张

科普时间


一、十二指肠肿瘤的诊疗现状
随着胃肠镜检查的普及和超声内镜(EUS)诊断技术的发展，十二指肠病变检出率逐渐增加。十二指肠病变多无自觉症状，出现明显疼痛、出血、饱胀、呕吐等症状时，病变可能已发生糜烂破溃，需要及时治疗以防癌变、转移而耽误病情。一些十二指肠肿物，如腺瘤、间质瘤及神经内分泌瘤，具有恶性潜能，发现病变后需要及时治疗。

十二指肠病变

二、十二指肠肿瘤内镜下切除的难题
① 内镜切除操作难度高

与食管、胃不同的是，十二指肠的解剖学特征使ESD更具有挑战性。十二指肠，尤其是远端部分离口腔很远，因此内镜的操控难度明显增大，有时甚至很难接近病变。由于空间较为狭窄，很难进入病变下方。加之布氏腺和血管在十二指肠黏膜下层非常丰富，因此，操作比较困难。
最重要的是，十二指肠由于其肠壁较薄、位置处于腹膜后且操作范围狭窄，是胃肠道中进行内镜治疗最为困难和危险的地方，也是穿孔最易发生的部位。特别是病变位于十二指肠球降交界处、尺寸较大、占十二指肠肠腔一半以上的病灶让十二指肠ESD的难度显著增加。

② 容易发生手术并发症
医源性十二指肠穿孔是最严重的并发症之一。穿孔一旦发生，如果不能及时发现并有效治疗，很有可能继发严重感染并危及生命。此外，十二指肠ESD术也常常导致难治性大出血危及生命。因而迫切需要对十二指肠穿孔寻求更加安全的内镜术式，以免穿孔发展成致死性疾病。

腹腔感染

三、ERAST术是什么？有什么优势
ERAST术通过胃底隧道技术暴露十二指肠的病变，进而在固有肌层上方划分一条清晰而安全的解剖线，是一种安全、高效的术式。

ERAST术式可以很好地控制病灶周边的炎症反应，缩短禁食和住院时间，减少出血和穿孔等并发症。具有避免腹部开刀，创伤小、恢复快、不留疤痕、患者痛苦小，经济负担轻等优势。为十二指肠病变的治疗提供了可靠的方法，也为广大因病变暴露困难无法实施内镜微创治疗的病人带来了新的希望。

ERAST术示意图

素材来源：浙江中医药大学附属第二医院消化内科 倪思忆
撰稿：杭州橙览-惠风和畅团队
审核：浙江中医药大学附属第二医院消化内科 张烁

来源：https://www.163.com/dy/article/HQG4R1MH05389LAU.html
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