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超声频道 | 超声引导下臂丛阻滞(二)

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发表于 2022-12-19 00:25:38 | 显示全部楼层 |阅读模式 <
超声引导下肌间沟臂丛阻滞
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适应症:肩、上臂、肘部、前臂和手的手术。
体位:可取仰卧位,头转向对侧;或侧卧位,患侧在上,患侧手臂自然放置于身侧。
探头选择和摆放:使用高频线阵探头;横向放置在颈部外侧,环状软骨水平,颈动脉搏动处,约在锁骨上3-4cm(图5);或由锁骨上臂丛阻滞的探头摆放处寻找臂丛并向头侧追溯神经。
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5超声引导下肌间沟臂丛阻滞体位示意图
6超声引导下肌间沟臂丛阻滞超声图像
(点击图片查看注释,红色箭头表示进针方向)
操作方法:
寻找肌间沟臂丛典型图像的方法有二。
第一种是解剖定位法:将超声探头横向放置在颈部环状软骨水平,寻找搏动的颈内动脉并使用彩色多普勒确认后,继续向外侧横向滑动探头,直至超声图像清晰显示前斜角肌和中斜角肌,臂丛位于前、中斜角肌之间,呈低回声卵圆形串珠样结构。
第二种是追溯定位法:超声探头的初始摆放位置同锁骨上臂丛阻滞,清晰显示簇状低回声的臂丛后,将探头逐渐朝头侧移动,追溯臂丛的延续方向,可见臂丛逐渐由簇状延续为团状、再延续为串珠样,并位于前、中斜角肌之间,此方法更有利于确定神经位置,同时也适用于肌肉结构不明显者或颈部手术史者。
妥善放置探头后,超声图像由浅入深可观察到:皮下组织、胸锁乳突肌、前斜角肌和中斜角肌,臂丛位于前、中斜角肌之间(图6)。
皮肤消毒后,采取平面内技术,从外侧进针,超声观察下穿刺针到达臂丛附近,回抽无血,推注1-2ml的局部麻醉药以调整针的位置,观察到局部麻醉药把臂丛推开后,可进行后续注药,可观察到局部麻醉药在臂丛周围扩散。肌间沟臂丛阻滞可分别阻滞神经干,需注意每次进针都需回抽,以免损伤椎动脉。注射局部麻醉药时,需注意避免高阻力注射,以防出现神经内注射。推荐药量:0.2%-0.5%罗哌卡因15-20ml[3][5][6]。
超声引导下锁骨下臂丛阻滞
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适应症:上臂、肘、前臂和手的手术。
体位:仰卧位,头转向阻滞对侧。
探头选择和摆放:使用高频线阵探头;探头垂直于锁骨放置于锁骨下方、锁骨中外1/3处(图7)。
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7超声引导下锁骨下臂丛阻滞体位示意图

8超声引导下锁骨下臂丛阻滞超声图像

(点击图片查看注释,红色箭头表示进针方向)
操作方法:
妥善放置探头后,可以在超声图像中发现搏动的腋动脉并使用彩色多普勒进一步确认;在腋动脉的外侧、后方、内侧,可见高回声的臂丛侧束;此时,超声图像由浅入深可以观察到:皮下组织、胸大肌和三角肌、胸小肌、腋动静脉和周围的臂丛神经束、胸膜和锁骨(图8);有时神经束不明显,阻滞时无需追求清晰显示,定位腋动脉周围即可。
皮肤消毒后,采用平面内技术,从头侧、紧靠锁骨下缘进针,穿刺针穿过胸大肌、胸小肌,针尖到达腋动脉周围后,回抽无血无气,注射1-2ml局部麻醉药确认针尖位置及局部麻醉药的扩散位置,使局部麻醉药向头侧、尾侧扩散,“U”型包绕腋动脉。推荐剂量0.2%-0.5%罗哌卡因15-20ml[3][5][6]。
超声引导下腋路臂丛阻滞
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适应症:前臂和手的手术。在腋路臂丛阻滞中,没有阻滞腋神经,因为腋神经在腋窝上水平已经从臂丛后束发出,所以腋路臂丛神经阻滞不能阻滞三角肌以上的皮肤感觉。传统阻滞技术,肌皮神经的阻滞效果常无法保证,前臂外侧和腕部常阻滞不全,但超声引导可清晰的显示肌皮神经,阻滞效果可靠。
体位:仰卧位,患侧上肢外展,屈肘90度,头转向对侧。
探头选择和摆放:使用高频线阵探头;探头平行于手臂短轴放置于腋窝(图9)。
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9超声引导下腋路臂丛阻滞体位示意图
10超声引导下腋路臂丛阻滞超声图像
(点击图片查看注释,红色箭头表示进针方向)
操作方法:
妥善放置探头后,可以在超声图像中发现搏动的腋动脉并使用彩色多普勒进一步确认;在腋动脉周围,可以发现呈团状的臂丛神经结构,正中神经位于腋动脉前外侧,尺神经位于腋动脉后方,桡神经位于腋动脉深面,观察肱二头肌深面,还可以寻找到梭形的肌皮神经;此时,超声图像由浅入深可以观察到:皮下组织、腋动静脉和周围的臂丛神经、肱二头肌、肌皮神经和喙肱肌(图10)。
皮肤消毒后,采用平面内技术,从腋窝前方进针;腋路臂丛神经分散,可以分步阻滞:先使针尖先绕过正中神经和动静脉,到达腋动脉深面、桡神经附近,注射局部麻醉药使之在桡神经附近扩散,再退针至皮下,从腋动脉浅面进针,到达尺神经附近,注射局部麻醉药使之在尺神经附近扩散,然后沿原针路退针至正中神经附近,注射局部麻醉药使之在正中神经附近扩散,最后退针至皮下,针尖穿过肱二头肌,到达肌皮神经附近,注射局部麻醉药使之在肌皮神经附近扩散。阻滞过程中的每一步都应注意避开血管、随时回抽,并避免神经内注射。阻滞总剂量推荐0.2%-0.5%罗哌卡因15-20ml[3][5][6]。
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