胃癌的影像学诊断

丁忠运

讨论胃癌之前先说一下，胃肠道疾病都有哪些影像学检查以及一些相关概念。

检查方法

1. 钡餐造影
1) 常规钡剂造影检查：按检查部位和要求将硫酸钡加水调成不同浓度的悬混液口服或肠道灌注
2) 气钡双重造影检查：用高密度的钡液和低密度的气体共同在胃肠腔内形成影像。
3) 根据检查范围包括：食道造影、胃、十二指肠造影、小肠造影、结肠造影等
2、胃肠道ＣＴ检查的主要适应证
已确诊的胃肠道恶性肿瘤术前TNM分期；
胃肠道肿瘤定性、定位、确定范围；
排除或确定病变与胃肠道的关系；
胃肠道周围脓肿；
急、慢性胃肠道梗阻；
消化道破裂；
不明原因的胃肠道出血、腹痛及体重明显减轻
3、DSA血管造影主要适应证
消化道出血：血管造影可明确出血部位、程度及性质；在明确诊断基础上可行介入性治疗；
消化道肿瘤： 对少数向腔外生长之消化道肿瘤的诊断有很大作用；对内镜及小肠造影难以诊断的小肠肿瘤有特殊诊断意义；对某些肿瘤良、恶性的鉴别诊断有一定价值；
消化道血管性疾患：缺血性肠炎、血管畸形；
消化道外伤出血
消化道炎症
4、MRI检查
MRI在术前胃癌分期中的价值：了解癌肿对胃壁的侵犯程度，有无浆膜外浸润及周围脏器的转移。
MRI水成像对于小肠肿瘤的诊断具有很大价值。
相关概念

1. 龛影（niche）：指钡剂涂布的轮廓有局限性外突的征象。常见于溃疡，胃壁局限性溃烂缺损形成的凹陷为钡剂充盈，在切线位呈局限性向胃轮廓外突出的钡影，轴位观表现为类圆形钡斑。
2. 充盈缺损（filling defect）：指钡剂涂布的轮廓有局限性向内凹陷的表现，因管壁局限性肿块突入腔内所致。常见于肿瘤。
3. 憩室（diverticulum）表现为胃肠道管壁向外囊袋状膨出，有正常粘膜通入。
下面开始重点讲述胃癌的影像学表现。
一、胃癌概述

1. 概述：胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤；男：女＝2：1。一般发病年龄在40~60岁，青壮年发病并不少见；早期症状并不明显特异，上腹部隐痛不适、食欲不振、恶心呕吐，常吐出棕褐色食物残渣。晚期出现贫血、上腹肿块、恶病质、粪便潜血持续阳性等；胃癌可发生于胃的任何部位，以胃小弯胃窦部最常见，贲门胃底区占第二位
2. 胃癌的影像检查：长期以来胃癌诊断主要依靠上消化道钡餐及胃镜和胃镜下活检，但这两种方法在显示病变的腔外扩散、淋巴结转移及远隔转移方面存在局限性。横断面CT图象可清晰显示胃的解剖区域、前后壁和大小弯等，尤其与邻近器官的毗邻关系非常清晰，具有独特的显示胃腔内面、胃壁本身和腔外情况的能力。 CT在胃癌的诊断、分期、术前评估等方面体现出崭新的价值 。
二、早期胃癌

1. 定义：癌组织的浸润深度仅限于粘膜层及粘膜下层，不管肿瘤范围及是否有淋巴结转移。
2. 分型：
1) Ⅰ型：隆起型—肿瘤呈类圆形突向胃腔，高度超过5mm，边界清楚，基底宽，表面粗糙，表现为小而不规则的充盈缺损，边界清楚。
2) Ⅱ型：表面型—三个亚型Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型,其中隆起Ⅱa型及凹陷Ⅱc型均不超5mm，见胃小区和胃小沟破坏呈不规则的颗粒状杂乱影，有轻微的凹陷和僵直，多数界限较清楚。
3) Ⅲ型：凹陷型—凹陷超过5mm，显示形态不整、边界清的龛影，周围粘膜皱襞截断、杵状、融合。

3.早期胃癌影像学表现：
1) 形态异常：限局性变形，胃角切迹开大
2) 边缘异常：边缘突出；边缘呈直线状；边缘凹陷；边缘不规则呈锯齿状
3) 张缩性异常
4) 胃壁硬化
5) 粘膜面的异常：表浅凹陷；限局性隆起；胃小区紊乱粗大不整，破坏消失，显示颗粒状凹凸；粘膜皱襞集中中断，尖端变细、变粗、融合等。

贲门胃底早期癌（Ⅰ型）

早期胃癌Ⅰ型

早期胃癌Ⅰ型

早期胃癌Ⅱc型

胃角前壁早期癌Ⅱc型

胃底部早期癌 Ⅲ型

早期胃癌Ⅱb型
三、进展期胃癌

肉眼形态表现：分为肿块形成、浸润硬化、恶性溃疡
Borrmann分型
BorrmannⅠ型：(隆起型)结节状、蕈伞状、息肉状肿块，表面凹凸不平，基底部与周围胃壁分界清楚。
BorrmannⅡ型：(局限溃疡型) 癌肿形成明显的腔内溃疡，周边隆起环堤与周围胃壁分界清。
BorrmannⅢ型：(浸润溃疡型) 溃疡大而浅，环堤宽而不规则，与周围胃壁分界不清，外缘呈斜坡状外侵。
BorrmannⅣ型：(浸润型)胃腔狭窄，胃壁增厚，粘膜面不光滑，管腔形态不规则 。

影像表现：
Borrmann I型
1) 限局性充盈缺损，外形不整，分叶状
2) 表面不光滑，其中的溃疡或糜烂可形成较小的龛影
3) 基底周围胃壁柔软，与肿瘤有明显分界

进展期胃癌（BorrmannⅠ）
Borrmann Ⅱ型
1) 正面观：不规则龛影，周边可见指压痕状凹入和裂隙征,溃疡底有大小不等的结节
2) 切线位：环堤外缘锐利，双对比相表现为环形的细白线；加压相可以显示清楚的环堤外缘。周围粘膜纠集，其尖端中断于此处。环堤与正常胃壁境界清楚，呈直角或锐角
3) “半月综合征”
半月综合征：
1) 侧面观所见
2) 大而浅的龛影呈半月形，内缘显示多个尖角及特征性的指压迹征和裂隙征
3) 溃疡位于胃腔轮廓内
4) 周围不规则癌性隆起呈环堤环绕，境界锐利
5) 是溃疡型胃癌的典型征象

进展期胃癌（BorrmannⅡ） 半月综合征
Borrmann Ⅲ型
1) 溃疡形状与Ⅱ型者相似
2) 环堤外缘呈斜坡状隆起，宽窄不均，甚至有部分破坏，无论正面观或侧面观均不能显示锐利的环堤外缘
3) 少数病例加压检查也可显示半月征，但出现率较低，环堤与胃壁呈钝角
4) 因肿瘤附近的胃壁常有癌组织浸润，表现僵硬并与正常胃壁境界不清

胃角后壁的浸润溃疡型癌 BorrmannⅢ型
Borrmann Ⅳ 型
1) 分为局限和弥漫两型
2) 胃壁不规则增厚，胃壁僵硬，边缘不整。局限或弥漫性胃腔狭窄、变形。
3) 弥漫型者呈典型的革囊胃。
4) 粘膜皱襞增宽、挺直、结节状，加压不变形。粘膜面有小溃疡，无明显的隆起或凹陷。
5) 癌组织侵及粘膜层，则粘膜皱襞和胃小区广泛破坏或消失，在双对比像上，表现为粗细不等裂隙和极不规则沟槽阴影。

进展期胃癌（局限性Borrmann Ⅳ型胃癌）

进展期胃癌（弥漫性BorrmannⅣ型）
以上所有X线图片均为数字胃肠透视检查的影像图片。
四、胃癌CT表现

1. 胃壁增厚： 局限或弥漫，粘膜面凹凸不平。
2. 腔内肿块：表面不光滑，分叶、结节或菜花状，表面可有溃疡。
3. 溃疡：腔内溃疡形成的凹陷边缘不规则，底部不光滑，周边胃壁增厚向胃腔内突出。
4. 环堤 ：环绕癌性溃疡周围的堤状隆起，外缘可锐利或不清楚，需要判断环堤与胃壁关系。
5. 胃腔狭窄：胃壁增厚基础上的胃腔狭窄，非对称性狭窄，胃壁僵硬且不规则。
6. 粘膜皱襞改变：粘膜皱襞在CT横断面图象上表现为类似小山嵴状的粘膜面隆起，连续层面显示嵴状隆起间距和形态出现变化，间距逐渐变窄、融合、消失标志着粘膜皱襞的集中、中断和破坏等改变。
7. 胃壁异常强化：粘膜面病灶在注射造影剂35-45s即可明显强化，而侵及肌层的病变，强化高峰时间在50-60s 之后出现，较正常胃壁强化明显且时间延长。

胃癌增强CT检查

胃癌增强CT检查

胃癌CT多平面重组（MPR）

相应的数字围场图像

胃癌术后复发
以上为胃癌的影像学表现的相关知识，希望对大家有所帮助。
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