在医疗影像领域,AuntMinne(https://www.auntminnie.com/)是一个神奇的地方,非常适合隔三差五的过来闲逛一番,经常能有意外收获。这里能看到科研成果的最新简报,也能看到各大厂商的新品推广软文。不仅如此,还能经常意外发现一些宝藏,例如一线用户的评论吐槽,或者业内人士的思考分享。这些内容非常接地气,往往带来不一样的视角。咱们之前聊过《PACS未来10年?当理想照进现实》,提到了评论区的吐槽,就展现了一线医生对PACS的真实感受,很难在别的地方看到。
这次在AuntMinnie闲逛,又偶然发现了一个讨论医疗AI发展的系列文章。本来这样的讨论文章很多,内容难免重复,很难再带来新鲜感。但这篇文章的作者激发起了我的兴趣。
文章作者Michael J. Cannavo.,在业内被大家称为PACSman,用武侠小说(漫威宇宙)的套话来讲,那就是江湖人称PACS超人。PACSMan作为PACS领域独立顾问,有着长达数十年的从业经历。几年前,还作为战略客户经理,为业内一家大型PACS厂商工作了2年。从2015年开始,PACSMan作为AuntMinne网站的特约撰稿人,陆续发表了一系列关于PACS和RSNA会议的文章。从2019年3月开始,PACSMan推出了名为"Practical Considerations of AI"的系列文章,陆续更新到2020年9月,整个系列共7篇文章。
凭借数十年的从业经历,PACSMan绝对称得上是PACS领域的一名老兵。而他坚持笔耕不辍,持续思考,保持输出,称其为PACS老专家,绝对实至名归。那么PACSMan如何看待医疗AI,如何给AI把脉?这是让人最好奇、最想了解的。这里把PACSMan系列文章中的一些内容搬运过来,同时也穿插一些自己的想法或思考,与大家分享。 AI怎么样才能开始赚钱?
PACSMan选择了“Paying for AI”作为这个系列开篇文章的题目。可见从2019年开始,美国那边大家对AI最关心的问题,也是AI怎么才能赚钱?而不再是AI是什么,或者AI有多厉害这样的问题。中美两国基本保持同步。
那AI怎么才能赚钱呢?
PACSMan告诉我们,最关键的是要能够报销。而要能报销,则必须先获得CPT编码(Current Procedural Terminology code)。这个CPT编码是美国医学会(American Medical Association,AMA)维护的一套编码集,这套编码集定义了美国医疗界承认的医疗服务项目和操作项目,在美国医疗收费体系中普遍使用。也就是说,有CPT编码的医疗服务项目,才可以收费,没有CPT编码就不能收。
但PACSMan说,目前(2019年3月)还没有AI产品获得CPT编码。据他所知,有些医院使用乳腺CAD编码(76306)或者3D重建编码(76307)来代替。但PACSMan怀疑这种变通方法的正确性和合法性。
这里补充一些额外信息。PACSMan说的AI没有CPT编码的情况,在2019年5月15日被打破。美国医学会为IDx公司IDx-DR软件,颁发了一个专门的CPT编码9225X。IDx-DR软件是美国FDA批准的第一个AI医疗影像软件,被批准用于糖尿病引起的眼底疾病检测。
关于CPT编码9225X的官方定义,值得摘抄学习一下。
“9225X vignette may describe a rigorously validated autonomous AI system, authorized by FDA, operated in primary care physicians to diagnose diabetic retinopathy and diabetic macular edema, without eye care provider involvement.”
--https://www.fda.gov/media/135730/download
可以看出,一款软件要想能够采用9225X进行收费,需要满足几个关键要求:1.是自动化的;2.经过严格验证;3.获得FDA批准;4.可以由初级护理医师来操作;5.不需要眼科专业人士的参与。大家注意其中的第1、4、5条,它们组合在一起实际上说明,9225X批准的AI软件主要用于社区诊所,能够由社区医生独立操作,不需要眼科医生的参与。
那么,一款AI软件如何才能取得CPT编码呢?根据Dr. Kurt在一篇学术论文中的介绍(Good Relationships Mean Good Reimbursement, Kurt Schoppe, J Am Coll Radiol . 2018 Jul;15(7):964-965. ),涉及3个关键问题。首先,是否已经有同行审阅的研究工作证明AI有效且安全?其次,是否有大批量的美国医生在使用该AI?还有,使用这款AI需要医生投入多大的工作量?
说到是否有大批量医生在使用,在美国哪些AI用的最多?根据ReactionData上一篇2018年的调查(https://www.reactiondata.com/wp-content/uploads/2018/01/Machine-Learning-Reaction-Data.pdf),综合来讲,是乳腺、肺部和胸片占据三甲,而如果单独统计正在使用的AI,乳腺、肺部、心血管则占据了前3名,如果单独统计未来计划采用的AI,则是肺部、胸片、乳腺占据了前3名。具体数据参见下方的图片。
这里的第1条和第2条,值得展开说一下。
第1条里面的“减少再次住院”,属于美国特色。美国医疗保险和医疗补助服务中心( Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)在2012年推出了减少医院再入院率计划(Hospital Readmissions Reduction Program,HRRP)。HRRP是一项以医疗保险价值为基础的采购计划,鼓励医院改善沟通和护理协调,使患者和护理人员更好地参与出院计划,从而减少可避免的再次入院。HRRP规定了,如果一家医院患者出院后的30天内再次入院的比率超过规定值,则将对医院进行罚款。也就是说,如果AI能够帮助医院控制和降低患者的再次住院率,那就能够直接替医院省钱。医院能够省钱,自然也就愿意花钱去买AI。
为什么要单独提出“减少不必要的再次住院”。PACSMan给出的一组数字,最能够说明减少再次住院的必要性。2018年,美国对再次入院的医院征收的联邦医疗保险罚款总额增至5.64亿美元,仅比前一年略有上升。尽管这听起来是一大笔钱,但与医院每年从再次住院中获得的430亿美元相比,这些医院罚款只是九牛一毛。根据健康信息和分析中心(CHIA)的数据,260亿美元花在了医疗保险的医院再入院,约170亿美元花在了出院后可避免的住院旅行上。
此外,第2条中“即时诊断”值得大家关注,这可能指出了未来AI赚钱的一个重要方向。这里的“即时诊断”是我个人一个不恰当的翻译,英文原文是at the point of care。一个更加形象的说法是“立等可取”。也就是患者做完检查后,马上就可以拿到检查分析结果,而不是像传统的那样,先回家,第二天或更晚时间才能拿到结果。“立等可取”,对于规模人群筛查,尤其是落后地区或发展中国家的疾病筛查,非常重要。最典型的例子就是肺结核的筛查。肺结核筛查中,第一时间发现阳性患者,并把患者留下立即采取治疗,非常重要。因为在发展中国家,很多患者一旦离开诊所或筛查点,就不可能再联系到了。因此,找到合适的疾病筛查方向,研发相应的AI,提供”立等可取“的分析结果,具有重要的社会价值,必然也会有相对应的商业价值。
还记得前面CPT编码9225X定义中提到的,“自动化、由初级护理医师操作、不需要眼科专业人士的参与”吗?这些其实就是立等可取的意思。可见从医疗保险角度,也是鼓励这样的AI应用。 什么样的AI能够胜出?