内镜微创保胆手术是如何进行的？

笔墨苍炎

所谓内镜，这里指的是胆道镜。所谓微创，是不同于以往的外科开腹手术。
这种治疗方法叫做内镜微创保胆手术（CGPS）。这种手术有三种方式：
1.小切口下的胆道镜保胆手术（minilaparotomy CGPS，M-CGPS）。这种方式是在右上腹切开一个小口，从小口里伸进去胆道镜，进行保胆取石、切除息肉的手术。
2.腹腔镜辅助胆道镜微创保胆手术（laparoscopy-assisted CGPS，La-CGPS）。这种方式是腹腔镜和胆道镜联合进行的手术。在腹腔镜下找到胆囊，右上腹切开一个小口，将胆囊提出到腹壁外，可以撤除腹腔镜。然后胆道镜进入胆囊腔内进行相应的操作。
3. 腹腔镜下内镜微创保胆手术（laparoscopic CGPS，L-CGPS）。这种手术是指所有的操作均在腹腔镜下完成。

<hr>内镜微创保胆手术，由于创伤小、恢复快，受到了推广，造福于患者。
但是如果手术操作不规范，也会有风险，毕竟是手术，比如胆囊结石残留、胆囊息肉复发等情况。
所以规范手术操作是对医生的技术要求。
手术规范操作原则如下：

1. 取净结石（息肉）
CGPS 术中胆道镜检查一定要充分，覆盖胆囊内所有区域。
下列情况较易发生结石或息肉的残留，手术时需要尤其注意：
①胆囊底部狭窄合并反折，可能误将反折近端的胆囊体部当做胆囊底切开，此时胆道镜进入胆囊后应分别向近端（胆囊颈部）和远端（胆囊底部）探查，若仅按常规向近端方向探查，则很可能遗漏远端的结石、息肉等病变 ；
②胆囊管 Heister 瓣的螺旋状黏膜后方可能残余小结石，此时胆囊管可能是通畅的，胆道镜下仍可见到胆汁流入胆囊内 ；
③胆囊体部狭窄常常合并罗 - 阿氏窦结石，罗 - 阿氏窦结石多分布于狭窄远端，胆道镜下可轻松辨识。但偶见罗 - 阿氏窦结石位于狭窄处甚至狭窄近端，胆道镜自远端迅速通过狭窄时，远端近狭窄处的胆囊壁易成为胆道镜观察的盲区。胆囊底部切口周围的胆囊壁也易成为胆道镜观察的盲区。这些部位若存在小息肉或罗 - 阿氏窦结石，易造成遗漏。

2. 正确处理胆囊壁病变
局限型胆囊腺肌症多表现为胆囊底部的结节样增厚，局部切除病变部位的胆囊壁，术中冰冻病理除外胆囊癌后，仍可行保胆手术。
节段型腺肌症表现为胆囊壁的节段性增厚，致病变部位胆囊腔环形狭窄。近胆囊底部的狭窄，若近端胆囊良好，可切除狭窄远端部分胆囊，行保胆手术。但剩余的近端胆囊长度不能过小。
罗 - 阿氏窦结石是胆囊壁罗 - 阿氏窦形成后胆泥积聚所形成的继发性病变。
以往有壁间结石、黏膜下结石等多种名称，鉴于其与罗 - 阿氏窦的密切关系，本共识将其称为罗 - 阿氏窦结石。CGPS 术中应常规按一定顺序检查全部胆囊壁，发现罗 - 阿氏窦，应仔细观察，若窦内存在胆泥沉积，应予以清除，发现罗 - 阿氏窦结石，可用活检钳将其逐一取出。

3. 保证胆囊管通畅
保证胆囊管的通畅是 CGPS 的另一重要原则。常见的影响胆囊管通畅的因素有胆囊管炎症闭塞、壶腹部结石嵌顿和胆囊管结石。术中应综合应用胆道镜下的各种操作技巧，取净结石，对于胆囊管炎症闭塞者，建议切除胆囊。
术中可通过多种方法证实胆囊管的通畅，本共识依据胆囊管残余结石的概率分为 3 个等级。Ⅰ级标准（金标准）：胆道镜或超细胆道镜通过胆囊管全程到达胆总管。达到Ⅰ级标准，胆囊管结石残留的概率几乎为零。但由于胆囊管纤细迂曲，多数患者无法达到此标准。
Ⅱ级标准 ：胆道镜下取石网或超细胆道镜下导丝可通过胆囊管到达胆总管。或术中 B 超证实无残余胆囊管结石。
达到Ⅱ级标准，仅极个别患者可能残留胆囊管小结石。
Ⅲ级标准 ：取石网或导丝未能通过胆囊管，但胆道镜下可见胆汁流入胆囊内，回吸胆囊管无结石细小碎屑流入，胆道镜注水可通畅流入胆囊管。或术中造影证实胆囊管通畅。
对于胆囊多发细碎结石，尤其是术前 ECT 检查胆囊不显影或显影延迟者，达到Ⅲ级标准，仍有可能残余胆囊管小结石。Ⅲ级标准为 CGPS 的基本标准，达不到此标准，不建议保留胆囊。
综上所述，内镜微创保胆手术，可以治疗胆囊结石、胆囊息肉，同时可以保留胆囊，避免胆囊缺失造成的一些临床问题。
但是是否能够做到保胆，是有条件的。病情是复杂的，手术也是有风险的。不同的情况，需要调整不同的方案。有的术前可以充分分析讨论，有的术中发现情况，再进行调整，是否真的可以达到保胆取石切息肉的目的。

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