不同时机腔内心电图联合体外测量在肿瘤患者picc尖端定位的研究

笔墨苍炎

目前随着临床肿瘤患者诊疗手段的不断发展和进步，使得经外周插管的中心静脉置管（picc）技术得到了广泛应用，是长期输液、输液困难及肿瘤化疗等患者首选的最为有效的工具。为了有效提高picc的安全性和有效性，规避picc导管在穿刺定位过程中所存在的风险性，特别是尖端最佳位置的确定，仍是目前临床亟待解决的的关键问题。传统的X胸片虽然是确定导管尖端位置的常用手段和“金标准”，但无法实时定位导管尖端位置而存在诸多弊端，特别是一旦发生导管异位不仅影响治疗的安全性，而且还增加了患者的治疗负担。而picc尖端腔内心电图定位技术是在置管过程中用电极经上腔静脉探入近心端以拾取心房P波，通过对P波的变特征性变化来确定导管尖端位置的新型技术，既能够满足置管过程中实时调整导管尖端位置的需要，又能够及时判断并纠正导管异位。目前临床为提高picc置管的安全性和有效性，通常将腔内心电图与体外x射片测量进行联合，但同样增加了患者的治疗负担，尤其是目前常规picc腔内心电定位30min后进行体外x射片测量仍存在较高的定位不准确现象。
所有患者按照现有临床常规picc置管操作规范要求的步骤完成穿刺和置管[9]，在确认导管通畅后进行腔内心电图检查，根据P波和QRS波的形态和高度进行导管尖端位置的判断，其中尖端合适位置以导管进入上腔静脉并到达第 6 胸椎，即上腔静脉下1/3段或位于第 2～3前肋间，近上腔静脉与右心房交界处处作为尖端合适位置。其中对照组患者在picc腔内心电定位30min内进行X射片进行复查以评估picc导管尖端位置；而观察组患者则在picc腔内心电定位0.5、1、2、3h内保持保持导丝不撤并进行4次定位后，再进行X射片进行复查以评估picc导管尖端位置。
临床研究早已证实在现阶段，对于肿瘤患者采用picc置管进行治疗具有较高的优势，但由于穿刺部位和置管侧肢体的活动、患者的强制动作等原因，或由于穿刺点在关节部位、导管未充分固定、更换敷料操作不当以及患者的体型等原因，均会导致picc导管发生移位，从而使外露导管的长度发生变化，改变导管尖端所在的位置。导管尖端位置不当则会引起置管后的移位甚至脱出，若向外移位则会增加导管源性血栓形成的风险，若向内移位则引起尖端位置进入右心房造成胸闷、心悸等不适症状，严重者甚至发生心脏压塞、心脏血管穿孔危及生命。Picc尖端腔内心电定位技术的原理是通过特殊的心电导联线将PICC导管的支撑导丝与心电监护右臂电极连接，观察置管过程中腔内心电图II导联P波的特征性变化，根据P波改变来判断导管尖端是否到达上腔静脉与右心房交界处（CAJ）位置，在晚期肿瘤患者picc置管中得到了应用并获得了满意的定位效果。然而对于picc心电图定位是否完全能够取代体外测量技术，特别是作为诊断金标准的X线射片，仍存在一定的争议。有学者认为picc腔内心电图定位无法完全取代X线射片，因为患者心电图的P波影响因素较多较复杂，故单纯依赖腔内心电图无法对P波的稳定性和准确性进行判断。但国内学者在研究中通过改良体外测量法联合心电技术对肺癌患者前端开口式耐高压PICC尖端定位取得了较为满意的效果。针对目前多数临床研究仍局限在是否开展腔内心电图以及在腔内心电图开展30min后便开始进行定位的不足，通过不同时机的腔内心电图来提高定位的准确性，结果在腔内心电图0.5、1、2、3h这4个时间点进行定位检查后的，再次利用金标准的体外X线射片来评价后发现，观察组患者导管定位过浅、过深，以及未达上腔静脉和需要重新调整的患者比例明显降低，虽然总体时间相对增加，但不同时机定位过程中并未撤除导丝，故无需反复操作，减少了穿刺可能引起的并发症和不适，同时通过长时间的定位观察，反而有助于对患者picc导管尖端可能存在的移位进行及时的纠正。
与其在picc腔内心电图30min后，患者存在较高风险发生尖端移位的客观事实，通过增加和延长picc腔内心电图定位的次数和时长，能够有效规避可能存在的移位风险，特别是相对于术后X线摄片定位，利用腔内心电图对尖端定位能够在置管过程中进行实时指导，及时判断导管位置，有效降低置管异位率以及各类并发症的发生。通过增加和延长picc腔内心电图定位的次数和时长，能够替代体外X线射片的再次确认，从而减轻患者的治疗心理负担和经济负担。

来源：https://www.163.com/dy/article/HNHORTLI05560QUF.html
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