急性非静脉曲张性上消化道出血药物和内镜下治疗的进展研究

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急性非静脉曲张性上消化道出血是临床最常见的消化系统疾病，同时也是临床常见的急危重症之一，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。我国近年急性非静脉曲张性上消化道出血发病率呈现上升趋势，一方面可能与生活习惯、饮食结构、不良嗜好等因素有关，另一方面则与服用非甾体消炎药，尤其是阿司匹林或其他抗血小板聚集药物等也具有相关性。
急性非静脉曲张性上消化道出血的病因以及诊断


急性非静脉曲张性上消化道出血的病因
急性非静脉曲张性上消化道出血的病因繁多，多为上消化道病变所致，如消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症等；少数为胆胰疾患引起，也有研究报告中指出Mallory2Weiss 综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy 溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等也会导致急性非静脉曲张性上消化道出血，但临床比例相对较少。此外，某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起急性非静脉曲张性上消化道出血。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊断标准
     目前国内外相关研究中对于此类患者的诊断标准多集中在以下几点：①患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心律增快、血压降低等周围循环衰竭征象；②内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，可诊断明确。
急性非静脉曲张性上消化道出血的误诊或漏诊情况
     某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等) 和食物(如动物血等) 引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验；部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便，需要警惕少数患者仅有周围循环衰竭征象，但无显性出血，应当注意避免漏诊。对内镜检查发现的病灶，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质，对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。
急性非静脉曲张性上消化道出血药物治疗进展


组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂
胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果，其中组胺H2受体拮抗剂如甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替丁(Ranitidine)等已在临床广泛应用。相关临床研究表明：甲氰咪胍口服后小肠吸收快，1～2h血浓度达高峰，抑酸分泌6h；雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150mg，早晚各一次，若为静脉滴入，则每次50mg，每8h一次；此外也有研究报告对患者应用质子泵阻滞剂也能够得到理想的治疗效果。  
灌注去甲肾上腺素
去甲肾上腺素可以激活α-肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。有研究在肾上腺素和去甲肾上腺素治疗非静脉曲张性上消化道出血疗效和安全性的Meta分析研究中证实肾上腺素注射治疗非静脉曲张性上消化道出血在以下4方面均优于去甲肾上腺素喷洒治疗:有效率(RR＝1.21,95%CI:1.12～1.30,P<0.001)；一周再出血率(RR＝0.28,95%CI:0.17～0.45,P<0.001)；即时止血率(RR＝1.38,95%CI:1.25～1.52,P<0.001)；急诊手术率(RR＝0.35,95%CI:0.19～0.63,P<0.001)。
止血药物   
止血药物对急性非静脉曲张性上消化道出血的确切效果未能证实，不作为一线药物使用，应避免滥用止血药。对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素k1，为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；此外云南白药等中药也有一定疗效；若患者为插入胃管者，则可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液。
急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下治疗进展


局部注射血管收缩药或硬化剂
主要是利用内镜对患者进行注射普通的生理盐水、肾上腺素以及组织硬化剂如乙醇、氨基乙醇等，通过容量效应产生压塞作用从而达到止血效果，如经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用，继之局部注射硬化剂如1%十四烃基硫酸钠，使血管闭。在组织硬化剂中的氨基乙醇虽然不产生压塞作用但是可直接引起组织破坏和凝固，这也在相关研究报告中得到了进一步的发展，如利用特定类别的注射剂，如凝血酶，纤维蛋白原和氰基丙烯酸酯凝胶来实现止血以及促进出血部位组织愈合的效果。
烧灼疗法
主要是通过内镜配合烧灼器械如热探头、钕－钇铝石榴石激光治疗、氩离子凝固和电灼探头来实现，止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。其中电灼探头包括了单极或双极电烙器；热探头和电灼探头是利用局部压塞作用联合热电效应来封闭问题血管；氩离子凝固则是利用了电离气流产生电子使特定组织凝固的原理；氩离子凝固疗法用于特定病变，比如血管畸形，或许会对其它原因引起的出血有作用。随着临床诊疗技术的进步以及患者对快速康复的追求，目前激光治疗在我国也获得了广泛的应用，但相对于基层医院，由于设备和治疗费用的受限，仍未得到推广。
机械疗法
机械疗法指器械的植入使出血部位产生物理压塞作用。目前在国内应用广泛的机械疗法主要是通过内镜缝合夹子和连接环装置，利用内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外，该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。而内镜连接环装置通常用于静脉曲张出血，也可用于非静脉曲张出血，通过在组织上放置弹性束带产生机械压力达到压塞目的。
小结


随着临床诊疗技术的不断进步和发展，使得临床急性非静脉曲张性上消化道出血患者的治疗有效性和安全性获得了显著的提高，对于确诊的急性非静脉曲张性上消化道出血患者，首先要立即对其进行全身情况及血流动力学评估以及在内镜下采用Forrest分级对出血溃疡进行再出血风险判断，再根据评估结果尽快进行液体复苏和常规止血；若无效则需要积极开展针对性的内镜下治疗。在成功止血后，还需要采取针对性的原发病病因治疗，预防再出血；同时做好患者的健康教育和随访评估，有效提高此类患者的生存质量和生活质量。

来源：https://www.163.com/dy/article/HM50IOT505560QUF.html
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