眼科经典诊疗装备——房角镜，为青光眼手术带来了哪些变革？

Struggle

编者按
为改善房角手术技术并获得更好的手术治疗效果，良好的手术视野颇为重要。随着微创青光眼手术（MIGS）在青光眼治疗上的深入推广，不同类型房角镜的重要性愈发突显。AAO2022会议上，Ahmed M Abdelrahman 教授与我们分享了有关房角镜的最新研究。
简介
常规情况下，由于全内反射无法观察到房角结构，即光线从角膜后部照射到角膜-空气界面上的角度大于该界面的临界角进而被反射回来的光学现象。解决上述问题的关键是消除角膜-空气界面的全内反射，可借助前房角镜，通过光线的折射和反射观察房角结构。前房角镜是专门检查前房角的一种接触镜，经裂隙灯显微镜照明并放大，使房角结构清晰可见。前房角镜检查对于判断前房角的宽窄与是否关闭，青光眼的诊断、分类、治疗及预防具有重要意义，是青光眼防治工作中的常用方法。其评估标准包括：房角结构及分级、虹膜嵌顿程度、周边虹膜形态、小梁网色素沉着程度、周边房角粘连、新生血管、虹膜异物及肿瘤。
青光眼外科手术治疗（包括SLT、前房角切开术、微创侵入式青光眼手术、GSL、非穿透性青光眼术）后，均可获得良好的房角。青光眼术后，前房角镜还有助于检查小梁切除术后切口通畅性以及青光眼引流阀（GDD）植入术后其位置和功能状态。
房角镜的发展历史
房角镜检查是青光眼诊疗不可缺少的一项评估检查，可用于鉴别闭角型青光眼与高褶虹膜病变。房角镜可清晰观察到色素播散综合征、色素性青光眼、房角后退、睫状体脱离以及眼前节发育不全性疾病的特征性改变。
1900年Alexios Trantas教授首次详细描述了前房角结构。1918年，他首次将房角镜应用于前房角结构的检查。1915年Maximilian Salzmann首次利用角膜接触镜和间接检眼镜描述了房角结构。此后，随着设备的不断完善，越来越多的直接或间接房角镜逐渐应用于临床诊断和手术治疗。
Swan-Jacob棱镜现为最为普遍应用的一种外科手术房角镜，此外还有Khaw、Hill、Ritch以及Volk Goniolens外科前房角棱镜。此外，市场上目前还有一些非手持式外科房角镜设备。
房角的结构与房角镜检查方法
房角结构的组成：Schwallbe’线（SL）、小梁网（TM）、巩膜窦（SS）、睫状体平坦部（CB），还可能观察到虹膜纹理和虹膜凹。虽然房角结构不可直接被观察到，不过现阶段可利用一些辅助技术对角膜进行充分观察。房角分级的方法包括：Van Herick分级法（1969）、Shaffer法（1960）、Speath法（1971）。

以下为进行房角镜检查的方法：
1、首先进行眼压测量；
2、可在暗室、非散瞳状态下；
3、有无眼部疼痛；
4、 裂隙灯检查：先宽光带再窄光带（先利用宽光带观察房角全貌，再以窄光带观察）、先长光带再短光带（1-2mm）、先竖光带再横光带、放大倍数先低倍数再高倍数。
注意：进行检查时，嘱患者两眼向前方平视，前房角镜放在角膜正中位置，不施加压力，这样就能准确地看到房角的原本状态。
房角镜辅助青光眼手术成功的步骤与关键点
1、准备手术阶段，手术医师要常规详细检查房角情况。
2、需要注意房角的解剖学标志。譬如，小梁网、巩膜突、睫状体对于MIGS（如TM/SC）具有重要标志作用。
3、头位和显微镜标记也很重要。手术医师取座位，嘱患者将头位旋转并固定于30-40°。显微镜以同样的角度旋转向手术医师。显微镜的放大倍数是保障手术视野的另一个重要因素。
4、棱镜的选择取决于手术医师的习惯。手术医师以非惯用手手持房角镜，同时主导手手持外科手术器械。操作过程中，在房角镜和角膜之间使用黏弹剂进行耦合。
5、良好的手术视野；角膜后弹力层无褶皱、眼球的固定性、同时操作房角镜和显微器械均为手术成功关键点。
小结
房角镜是青光眼诊疗的一项基础且重要的部分。术前详细的房角镜检查其意义重于外科房角镜。MIGS手术的出现，进一步促进了更多新型房角镜技术和影像学检查技术的开发。所有设备的研发均倾向于更易于手术操作以及前房角的观察。另一方面，常规白内障手术时房角成像技术和定位技术也将有利于手术医师的操作，这是未来值得研究的方向。

来源：https://www.toutiao.com/article/7161********1724039
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