干货分享-特殊拔牙设备的选择及应用

Struggle

近年来，随着牙槽外科相关器械的改进与治疗理念的进步，无痛、微创、舒适的拔牙理念逐步被医患双方了解应用。目前，临床上大部分的患牙都能通过常规拔牙技术和外科拔牙技术拔除。但是，在一些解剖位置特殊的病例中仍然会有并发症出现。为了避免并发症的发生，一些特殊的设备和技术也被用于某些复杂牙的拔除。本文将对这些特殊的拔牙设备及技术的优缺点和适用范围进行阐述。
特殊拔牙设备
超声骨刀
超声骨刀的工作原理：利用高强度聚焦超声技术，通过特殊转换将电能转化为机械能，经高频超声震荡，使所接触的组织细胞内的水汽化，蛋白氢键断裂，从而将需要切割的骨组织彻底破坏。1988 年意大利口腔颌面外科医生Tomaso 将其改良并首次应用于口腔颌面外科领域，包括牙拔除手术。
超声骨刀用于牙拔除手术具有以下技术优势：
①超声骨刀是一种微米级的切割，切割时震动幅度小，能有效控制骨切割的方向及深度，因此具有很高的准确性和安全性；
②超声骨刀具有很强的硬组织识别能力，不易损伤软组织，是一种选择性的切割，从而最大程度地避免了阻生齿拔除时黏膜和血管、神经的损伤；
③由于超声骨刀工作时是刀头的微幅振动，对周围组织不产生额外的冲击力，从而避免了颞下颌关节损伤、骨折和牙体移位至周围组织的风险；
④超声骨刀工作时是一种微创的骨切割，切割产热少，再配合大量的冷却水在刀头和术区形成水雾，能保证组织活性，利于创口愈合；同时，水雾可快速将切割产生的碎屑冲洗干净，进而保证术野清晰，便于临床操作；
⑤超声骨刀配有多种刀头和工作模式，使用时可根据部位以及骨厚度的不同，灵活选择相应的工作刀头和工作模式，使手术快捷、安全，从而取得良好的效果。
但与常规外科切割手机相比，超声骨刀存在以下劣势：
①去骨分牙时的切割效率偏低；
②设备昂贵，刀头价格高且在切牙时容易损坏；
③需专门消毒安装，增加了助手的工作负担。因此，超声骨刀主要用于与上颌窦或下牙槽神经管毗邻关系非常密切的患牙拔除。
涡轮机
涡轮机的工作原理：0.6 MPa的气压经过调压成0.2 ~ 0.3 MPa的气压吹动涡轮继而带动车针高速运转，用以切割牙体。1958 年，Kilpatrick首次报道将涡轮机用于阻生牙的拔除。与传统的凿骨劈冠法拔牙相比，涡轮拔牙具有以下优点：
①切割效率高，可大大缩短手术时间；
②震动幅度小，可减少患者术中紧张、恐惧心理；
③切削的方向和范围易于掌控。
但其缺点也很明显：
①车针下方喷出的冷却水以水雾的形式喷洒在整个术区，对切割工作区冷却效果有限；另外，喷出的水雾会造成术野不清，容易导致额外的软、硬组织损伤；
②颌面部软组织较疏松、间隙较多，涡轮机向下的强气流容易引起局部皮下气肿，增加感染发生率；
③涡轮机手柄与机头夹角多为90°，由于张口度的影响，不利于进行深部组织的切割操作。由于外科切割手机已完全避免了涡轮机的缺点，因此临床上已完全替代了涡轮机。
激光
激光的工作原理：在组成物质的原子中，有不同数量的粒子分布在不同能级上，在高能级上的粒子受到某种光子的激发，会从高能级跃迁到低能级，这时将会辐射出与激发它的光相同性质的光，通过这种光能量达到治疗疾患的目的。由于Er，Cr∶YSGG激光具有良好的牙体切割能力，临床上将其用于牙槽外科及拔牙和拔牙后疼痛、肿胀的辅助治疗。
应用激光进行拔牙手术的优势：
①切割软硬组织时出血少、术野清晰；
②手术创面小，术后疼痛反应轻、瘢痕挛缩小；
③操作简单，容易掌握；
④有明显的控制拔牙术后疼痛、肿胀效果。
但与常规外科切割手机相比，激光存在以下劣势：
①对牙体组织切割效率太低，操作时间长；
②操作时噪声以及异味会令患者感觉不适；
③操作时没有相应的反馈系统，很难对切割深度进行准确判断；
④设备昂贵，所需费用太高。
因此，激光在拔牙术中主要运用于对软组织的精确切割及拔牙术后疼痛和肿胀的辅助治疗。
新型微创多功能拔牙钳
新型微创多功能拔牙钳（又称“万能钳”）该器械改变了传统“生拉硬拽”的拔牙方法，把传统牙钳和牙挺功能整合在一起。新型微创多功能拔牙钳由Golden发明，采用一类杠杆的工作原理，如图1的工作示意图所示：牙钳旋转时，以缓冲垫为支点，钳喙与缓冲垫连线为阻力臂，钳柄握持处至缓冲垫为动力臂，患牙受力方向为垂直于阻力臂方向。该力使患牙向冠方脱位，其颊舌向的分力使牙槽骨发生形变，撕裂牙周膜，即而用支点固位垫产生的杠杆力将患牙拔出。操作过程中只需借助拔牙钳即可完成，无需借助其他器械，降低了拔牙的难度，大大减轻了患者拔牙时的痛苦和医生的劳动强度。采用新型微创多功能拔牙钳拔牙时手法相对柔软细腻，仅通过均匀恒定的手腕转动将静止压力施加于牙齿上（类似于用开瓶器开瓶子的方式）。该牙钳的优势在于：
①微创、简单、快速，易于初学者掌握；
②简化了拔牙步骤，省去了使用牙挺的操作，从而避免了因使用牙挺不当而引起的邻牙受累及口腔软组织损伤；
③明显缩短拔牙时间，从而减少因操作时间过长所引起的一系列并发症；
④仅用4 把新型微创多功能拔牙钳即可代替原来繁多的拔牙器械，拔除全口牙齿；不需要其他辅助工具，减少了临床消毒和其他费用，降低了拔牙成本；
⑤拔牙完成后，复位颊舌侧牙槽骨，缩小拔牙窝，保存血凝块，促进创口愈合。
但应用过程中仍存在以下不足：
①不适用于死髓牙及阻生齿；
②缓冲支点钳喙有可能导致牙槽骨骨折。
该器械虽然简化了拔牙过程，但适应证窄，仅适合一部分完全萌出的活髓牙拔除，临床应用受到限制。

图1 新型微创多功能拔牙钳工作示意图
种植机
种植机的工作原理：微型马达通过主机供电驱动减速手机，从而带动车针旋转进行切割。与传统的凿骨劈冠法拔牙相比，种植机拔牙具有以下优点：
①转速相对较慢，震动幅度小，减少了患者的术中恐惧；
②去骨的准确性高，产热少，可减轻骨的损伤，大大降低了创口疼痛、感染等并发症的发生；
③有独立的自身供水系统和一次性使用的供水管道，术中使用无菌生理盐水冲洗降温，拔牙创不会受到污染，干槽症的发生率大大降低；
④配合彻底的种植机机头和钻针的消毒，可以杜绝交叉感染的发生；没有高压水气，可避免造成皮下气肿，而且也不会产生气溶胶，有利于诊室空气环境的清洁。
但其缺点也很明显：
①转速过慢，效率过低，增加了手术时间；
②价格昂贵，不利于临床推广应用；
③零件按键繁琐，安装使用不便。
外科切割手机应用于牙拔除术，既具有种植机的优点，又避免了种植机的缺点，因此在临床应用中已基本取代了种植机。
特殊拔牙技术
正畸牵引技术
正畸牵引技术拔除与下颌神经管、上颌窦关系密切的患牙时，常规拔牙方法有引起上颌窦穿孔、下牙槽神经损伤的风险。正畸牵引拔牙法可有效避免上述风险。其原理是应用正畸技术将患牙牵引远离危险位置后拔除。正畸牵引技术的优点：
①避免了术后下唇麻木、骨折等高风险并发症的发生；
②患牙经牵引后再拔除，创伤较直接拔除小，一定程度上减轻了患者的痛苦。
虽然正畸拔牙法可有效降低下牙槽神经损伤的风险，但在临床应用中存在以下问题：
① 适应证较单一，只适用于拔除垂直阻生或远中阻生的下颌智齿；
② 牵引装置安装不当，容易引起支抗牙及周围软组织损伤，导致患者不适；
③ 治疗周期过长，牵引装置安装复杂容易脱落，费用较高。
因此，正畸技术仅用于与重要解剖位置关系特别密切的患牙拔除，且患者对避免发生上颌窦穿孔、下牙槽神经损伤等风险的要求很高。
扩锉针拔除断根技术
该技术的主要原理：利用扩锉针螺纹旋入根管后与根管内壁的机械嵌合力及摩擦力将断根从牙槽窝中拉出。有经验的外科临床医生在拔除患牙时都会先将患牙挺松再牵出，挺松后的患牙在脱位过程中即使发生根折，由于之前断根周围的牙周膜已与牙槽骨撕裂分离，因此断根通常松动，此时，如果运用扩锉针拔除断根技术，只需将合适的扩锉针旋转插入断根，适当晃动便可轻松拔除。扩锉针拔除断根有以下优点：
①插入、旋转、晃动、牵出，整个过程操作简单，容易掌握，且不破坏周围软硬组织，术后反应小；
②有效规避了上颌窦穿孔、感染及下唇麻木等并发症；
③器械获取容易，价格便宜。
其缺点为：
①适用范围太窄，只能拔除一些已经松动的活髓牙断根；
②扩锉针细小，捏持不慎有误入咽喉的风险。因此，该技术仅适用于拔除松动的断根。
冠切术
该方法由Ecuyer 和Debien在1984年首次提出并应用于下颌阻生第三磨牙的拔除。通过切除牙冠，遗留与下牙槽神经关系紧密的牙根，达到避免下牙槽神经损伤的风险。具体方法如下：切开翻瓣、去骨，暴露患牙釉牙骨质界，沿釉牙骨质界横断截去下颌阻生第三磨牙牙冠，修整剩余牙根表面，磨除所有的牙釉质部分，使剩余牙根表面低于周围牙槽嵴2 ~ 4 mm，最后缝合、止血。术后6、12、24、36 个月观察牙根的移动情况，若术后遗留牙根出现移动、感觉异常等表现，需要进行二次手术去除牙根。虽然增加了患者二次手术的损伤，但由于牙根的萌出使其远离了下牙槽神经，因而大大降低了下牙槽神经损伤的风险。冠切术有以下优点：
①有效保护了下牙槽神经；
②术中仅切除牙冠，手术创伤减小。
但该技术有以下明显缺点：
①由于留存在下颌骨内牙根的稳定健康是冠切除术成功的关键，所以不适用于有病变及炎症的患牙；
②截冠的同时也埋下了隐患，有可能需要二次手术拔除牙根，增加了患者的精神及经济负担。因此，该技术主要用于患牙与下牙槽神经管关系非常密切且对避免神经损伤要求非常高的患者。
特殊拔牙装置
专用牵引器
专用牵引器的工作原理：以邻牙为支抗，利用类似牙钳的杠杆力通过持续的牵引力将患牙轻轻牵出。与传统拔牙方法相比，该装置具有以下优势：
①在牵拉过程中，锥形牙根逐步脱离牙槽窝，并不挤压唇颊侧薄弱的骨板，术后也不需要复位牙槽窝，故不造成牙槽突微小骨折，有利于唇、颊侧薄弱牙槽骨的保存，适合即刻种植；
②简化了拔牙过程，节省了手术操作时间，特别适合拔除低于牙槽窝的残根；
③拔除残根时，无根折和牙根进入上颌窦或下颌管的危险；
④周围软组织基本无损伤，术后反应轻，几乎无明显疼痛，出血时间短；
⑤不会造成邻牙牙根损伤。
但该牵引拔牙器存在以下问题：
①适应证窄，要求前后邻牙有足够的牙周潜力来承担拔牙时的牵引；
②口内空间太小，不利于牵引器的装载，不能用于后牙拔除；
③ 不适合多根牙的拔除。多根牙拔除需要强大的牵引力，且脱位的力方向与螺纹钉的牵引力方向（即单个牙根的根管方向）不一致，容易使螺纹钉从根管中滑脱；
④对于牙根过短（< 7 mm）、牙根预备长度不够或牙根阻力过大的牙齿，失败率较高。因此，该装置主要适用于单根牙和分叉不大的双根牙断根的拔除，并且操作复杂、设备较贵，临床应用受到限制。
P型牙挺
Singh 等对常规牙挺杆进行了改进，用“ U”型挺杆替代了直型挺杆，挺刃与常规牙挺一样，与挺柄位于同一轴线上，“ U”型挺杆与挺柄相连形似英文字母“ P”，因而得名P 型牙挺。P 型牙挺的优点：
① 与常规牙挺工作原理和使用方法大体相同，容易掌握；
②“ U”型挺杆可容纳颊侧软组织，从而最大程度减少了对口角的牵拉；
③四个象限的牙齿均可用同一把P 型牙挺拔除（ 如图2），简单实用。
但P 型牙挺在使用中存在以下问题：
① 结构较常规牙挺复杂，没有常规牙挺操作精确度高；
② 适应证较窄，仅用于第三磨牙拔除；
③ 研发与生产脱节，目前市场上鲜有成品，不利于普及推广。
由此可见，P型牙挺可专门用于第三磨牙拔除，可避免口角皲裂、颊侧黏膜擦伤等并发症，但其推广使用尚需时日。

图2 两种（a、b）P型牙挺的使用

来源：https://zhuanlan.zhihu.com/p/53253854
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