自主呼吸麻醉—上海胸科医院叶波博士胸外科手术体会

Struggle

最近我们和麻醉科吴镜湘主任及黄琦医生合作，进行了自主呼吸麻醉下-胸外科手术，我觉得很不错，具体体会如下：
一、与普通麻醉的区别如下：
1、采用喉罩辅助，非气管插管，不插过声门，气道损伤较小，患者耐受度高

2、患者术中自主呼吸，不给予肌松药物，无术后呼吸抑制的风险
3、超声引导下椎旁神经阻滞，或采用硬膜外神经阻滞既可以达到满意的镇痛效果，又可以减少阿片类镇痛药物的使用，术后苏醒更快，呼吸恢复更好。另外对于术中肺牵拉可能导致的呛咳问题可以采用迷走神经阻滞来预防。

4、进胸后直视下进行迷走神经浸润阻滞，预防术中呛咳

二、外科手术操作中体会如下
1、整个手术过程比较平稳，胸外科手术中外科医生最关心的肺是否可以塌陷，稍微耐心等待5~8分钟，肺的塌陷非常好，不影响手术操作。

2、手术中除了进胸时，电刀刺激肌肉跳动比常规麻醉要强一些外，其他操作不受影响。

3、患者手术后，麻醉清醒极快，术后大约10分钟左右，即可下地活动，自我感觉良好。
4、体重较大者纵隔摆动幅度太大，不利于手术操作，所以应该有选择的选取患者进行这种麻醉，等积累一定经验后，再扩大适应症。
三、适应症，以下为麻醉科黄琦医生做的总结

（一）自主呼吸VATS麻醉临床实践的经验初探：
1. ★★★病人选择极其重要：建议女性BMI＜23（或更低），男性BMI＜25（或更低）。
2. ★★★相对完善的区域阻滞镇痛极其关键：硬膜外or椎旁最好。如果硬膜外置管失败，或者椎旁阻滞没有达到预定的效果，这时虽然可以采用外科医生进胸之后再做肋间阻滞或其他胸壁神经阻滞替代，但效果可能较差，进胸操作时会因疼痛导致呼吸幅度加大，纵隔扑动等问题影响手术，反而不如直接改行传统的双腔管全麻安全。
3. 选择预期手术时间（from进胸to开始关胸）1小时左右的手术效果最为理想。（其他手术适应症，比如手术方式等，暂不详述。）这无疑对外科医生的手术技巧提出了更高的要求。
4. 建议选择能够使自主呼吸最快恢复的诱导方案：个人建议，单纯丙泊酚镇静。在外科医生做胸内迷走阻滞之前，可用七氟烷吸入过渡。（——最优的诱导方案有待探索。）
5. ★★胸内迷走阻滞：一定要做。自主神经敏感性具有很强的个体差异，有的患者做楔切或者远端支气管离段都没问题（但仍然能在呼吸波形上反映出来），但是有的患者在外科器械触及肺组织的时候，就会有严重的呛咳反应。
6. 建议术中丙泊酚维持，不建议常规复合阿片类药，如果使用可选择短效的瑞芬太尼等快速代谢的药物。
7. ★选用密封型喉罩以便于术中鼓肺和术毕手法肺复张。
（二）自主呼吸VATS“理想麻醉状态”（以下4点并列重要）：
1. 纵膈动度小，外科操作条件好。
2. 术中呼吸平稳，无呼吸窘迫体征。
3. 内环境相对稳定（可有允许性高碳酸血症）。（对于一位60kg体重的患者来讲，潮气量200~350ml，呼吸频率13-23次/分。）如果病人选择合适，ETCO2＜55mmHg完全可以做到。
4. 其他生命体征平稳。

四、国外学者交流经验
在开展此项工作时，遇到来自美国的麻省总医院的Henning Gaissert教授及巴恩斯犹太医院的孙汉治教授，他们都是美国顶尖医院的胸外科教授，Henning Gaissert教授也在麻省总医院开展了相关工作，和他们的交流，学到了很多，以下是Henning Gaissert教授的观点：
1、 自主呼吸麻醉，由于不用肌松药物，确实让患者能够快速的从手术中快速清醒，很多患者麻醉醒来后第一句话是“What happened？”（发生了什么）
2、 患者主管感觉良好
3、 由于他所选择的患者是高度选择性的，且样本量比较小，所以这种麻醉方式是否能够缩短患者住院时间，减少呼吸道相关并发症，仍然需要进一步的前瞻性临床研究。
专家简介：

上海胸科医院胸外科叶波医师博士，毕业于中国协和医科大学（硕博连读5年），接受过良好的临床和科研训练，从事胸外科工作16年。临床能力突出，参加胸外科手术约5000余台，熟练掌握胸腔镜肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、肺大疱、气胸、胸壁窦道、漏斗胸正畸等各类手术，目前主刀手术病人零死亡，并发症比率极低。2014-2015年公派全世界排名第一的肿瘤医院MD Adson肿瘤医院及杜克大学、华盛顿大学医院院及加拿大多伦多总医院学习一年。目前主攻方向为早期肺癌及食管癌、气胸、纵隔肿瘤的手术治疗，擅长胸腔镜手术，手术细致精湛，对待病人和蔼可亲。对各类疑难病例经验丰富。

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