首部中国内镜内痔诊疗指南，教你如何进行内痔治疗

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痔病是最常见的肛肠疾病，其中内痔占绝大部分。生活中大多数人都有这种感受，痔疮发作时，让人苦不堪言，可外科手术恢复期长，又让人对治疗望而却步，随着内镜下微创治疗技术的进步，内镜下内痔的微创治疗在中国已经开始逐步普及。

为了更好地规范和促进这项技术的健康发展，中国首部《中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识（2021）》由中华医学会消化内镜学分会内痔协作组制定。快来看看，这份新鲜出炉的指南有什么样的亮点内容？



内痔的四个度
目前最为常用的一种内痔分类方法是Goligher分类法。

内痔微创的治疗原则：视症状情况而定
1.无症状的内痔无需治疗。（证据质量：Level1；推荐强度：强推荐；共识水平：95%）；
2.有症状的内痔患者可以考虑早期微创治疗。（证据质量：Level 4；推荐强度：弱推荐；共识水平：89%）
3.内痔微创治疗的目的是消除或减轻内痔的症状。（证据质量：Level1；推荐强度：强推荐；共识水平：100%）。
内痔微创治疗的效果判定标准是痔病症状的消除或减轻，而不应该以痔体大小的变化为标准。
内痔的临床诊断
1.近3年内未行全结肠镜检查或有结肠疾病高风险的患者，内痔微创治疗前应行全结肠镜检查。（证据质量：Level 1；推荐强度：强推荐；共识水平：100%）
2.内痔微创治疗前应常规指检。（证据质量：Level 5；推荐强度：强推荐；共识水平：89%）
内痔的诊断三部曲：首先是肛门区视诊，主要观察肛门区是否有皮肤红肿、瘘口、湿疹、内痔脱垂、外痔以及血栓形成及肛门松弛情况。
其次是直肠指诊，指诊是简单易行的检查手段，对所有就诊痔病病人均应该常规行。主要判断肛门括约肌紧张度、肛管表面是否硬结、直肠下端是否有肿块等情况。
再是全结肠镜检查，可排除结直肠相关疾病，同时能够清晰地看到痔病的程度，是内痔检查的重要手段。


内镜微创治疗的5大适应证及5大禁忌证
1.根据内痔的严重程度、适应证和禁忌证等综合因素选择治疗方案。（证据质量：Level 5；推荐强度：强推荐；共识水平：97%）
内镜下微创治疗主要适用于：
1.I-III度内痔伴有内痔相关适应证;2.内痔经饮食及药物等保守治疗无效；3.肛门反复手术后不能再次手术；4.高龄、高血压、严重的系统性疾病；5.不能耐受外科手术以及不愿接受外科手术的患者。
内痔微创治疗的禁忌证包括：
1.对于IV度内痔、混合痔及外痔的患者；2.I-III度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等并发症的患者，严重器官衰竭不能耐受内镜治疗的患者；3.伴有肛周感染性疾病、肛瘘及炎症性肠病活动期等的患者；4.伴有凝血功能障碍或正在使用抗凝或抗血小板药物的患者；5.妊娠期妇女等。
术前检查及术前准备
1.内痔微创治疗术前检查应包括血常规、凝血功能。（证据质量：Level 5；推荐强度：强推荐；共识水平：100%）
2.拟行套扎治疗的患者，术前应行较充分肠道准备。（证据质量：Level 1；推荐强度：强推荐；共识水平：97%）
3.对于急诊出血或不能耐受全结肠准备的患者，术前至少应灌肠。（证据质量：Level 5；推荐强度：强推荐；共识水平：89%）
4.服用抗凝或抗血小板药物的患者，建议术前5d停用或用肝素代替。（证据质量：Level 2；推荐强度：强推荐；共识水平：83%）
5.推荐选用胃镜，方便倒镜操作及附件的安装和使用。（证据质量：Level 2；推荐强度：强推荐；共识水平：92%）
6.硬化治疗需要透明帽辅助。（证据质量：Level 1；推荐强度：强推荐；共识水平：95%）
7.硬化治疗应选用4～6mm的黏膜注射针，有助于减少错位注射。（证据质量：Level 1；推荐强度：强推荐；共识水平：86%）
内镜下微创治疗术前完善血常规及凝血功能，可以排除患者凝血功能障碍部分严重性全身性疾病。
对于三年内未行全结肠镜或结肠疾病高风险病人推荐进行全结肠镜检查，检查前应做好充分的肠道清洁准备。然而，无需行全结肠镜检查或需要紧急治疗的病人，应根据其排便习惯和操作类型，可考虑：①缓泻剂准备肠道；②术前灌肠；③术前排便。
其中内痔套扎术对肠道清洁水平要求高，应行比较充分的肠道准备。
内痔硬化治疗主要选择硬化剂是聚桂醇注射液，透明帽辅助能够保持内镜在肛管区内的视野，便于操作。


内镜微创治疗策略
内镜下内痔微创治疗麻醉方式灵活，其优势有全程无痛苦，术后护理简便，恢复快，1天后可进食并下床活动。可根据医师经验及患者意愿选择清醒、镇痛和全麻方式。（证据质量：Level 5；推荐强度：弱推荐；共识水平：76%）以及内痔微创治疗根据各地情况自行决定门诊或住院治疗。（证据质量：Level 5；推荐强度：弱推荐；共识水平：78%）
一、内痔的硬化治疗
硬化治疗的原理是：在内镜下将硬化剂注入到内痔痔核内，不破坏黏膜和肛垫的生理功能，直接刺激血管内皮，促进血栓的形成，引起炎性变化和组织纤维化，纤维化条索代替病理性血管，导致病理性血管永久闭塞，从而达到硬化和止血的目的。
1.内痔硬化治疗是安全有效的治疗方法。（证据质量：Level 2；推荐强度：强推荐；共识水平：89%）
2.内痔硬化治疗适合有出血倾向的Ⅰ～Ⅲ度内痔。（证据质量：Level 2；推荐强度：强推荐；共识水平：86%）
3.内痔硬化治疗对Ⅰ～Ⅲ度内痔有效，但用于治疗脱垂的研究证据还不多。（证据质量：Level 2；推荐强度：弱推荐；共识水平：78%）
4.内痔硬化治疗应避免单次过度治疗，减少并发症发生。（证据质量：Level 5；推荐强度：强推荐；共识水平：81%）
5.内痔硬化注射时，应在齿状线上方进针，可减少术后疼痛和不适的发生。（证据质量：Level 5；推荐强度：弱推荐；共识水平：84%）
内痔硬化治疗较套扎术更加适合于有出血倾向的内痔，一般来说硬化剂原液每点注射剂量约0.5~1.5ml，一次治疗硬化剂总量通常不超过10ml，过量注射硬化剂容易导致直肠肛门深溃疡，术后疼痛等并发症。硬化剂注射后行手指按摩可增加硬化剂对痔核的渗透，以期提高疗效。
二、内痔的套扎治疗
套扎治疗的原理是：通过套扎器将内痔吸引后释放橡皮圈套扎内痔的基底部，利用橡皮圈持续的弹性束扎力阻断内痔的血液供给，造成痔核组织缺血坏死并脱落。
1.套扎治疗对Ⅱ～Ⅲ度内痔更有效，被认为对脱垂的疗效更好。（证据质量：Level 1；推荐强度：强推荐；共识水平：95%）
2.痔上黏膜套扎可以改善内痔脱垂等相关症状。（证据质量：Level 1；推荐强度：强推荐；共识水平：81%）
3.脱垂严重的内痔患者，在行痔上套扎后依然可以对痔核进行套扎或硬化。（证据质量：Level 1；推荐强度：强推荐；共识水平：86%）
4.套扎治疗应尽量避开齿状线，在其上方套扎以减轻术后疼痛反应。（证据质量：Level 5；推荐强度：强推荐；共识水平：89%）
5.套扎治疗应避免过度治疗，可重复治疗，以减少并发症。（证据质量：Level 5；推荐强度：弱推荐）
6.一次治疗中套扎总环数尽量不超过7环。（证据质量：Level 5；推荐强度：弱推荐）
特殊人群治疗
1.对于免疫缺陷的患者，内痔的微创治疗是相对安全的方法。（证据质量：Level 1；推荐强度：强推荐；共识水平：92%）
2.对于妊娠期和产褥期患者建议采取保守治疗。（证据质量：Level 2；推荐强度：强推荐；共识水平：76%）
3.建议内镜治疗前停用抗凝剂及抗血小板药物或临时用肝素代替。（证据质量：Level 1；推荐强度：强推荐；共识水平：81%）
4.内痔合并炎症性肠病，只有病情无活动时方可考虑微创治疗。（证据质量：Level 2；推荐强度：强推荐；共识水平：81%）
对于内痔伴免疫缺陷的患者，在内镜微创治疗前使用抗生素进行预防；内镜下治疗内痔合并凝血功能障碍的患者是相对安全的，但仍建议术前停药以避免风险。目前缺乏妊娠期内镜微创治疗内痔的临床数据，所以推荐首先采用保守治疗。目前尚无炎性肠病患者进行内镜下内痔治疗的明确指征，此类患者应慎重考虑内镜下治疗方案。
参考文献：
[1]山东省妇幼保健院消化内镜：有“痔”患者的福音—痔疮的新型内镜下微创治疗术
[2]中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识


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