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电话传输心电图监测在心血管疾病及远程医疗中的应用
2007/03/05 15:16   来源：医生在线

                               
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电话传输心电图监测在心血管疾病及远程医疗中的应用
现代诊断与治疗 1999年第3期第10卷 诊疗新技术
作者：王仕旺　胡春松　魏家凤
单位：王仕旺　胡春松　综述　魏家凤　审校(江西医学院医疗门诊部，南昌 330006)
Application of Transtelephonic Electrocardiographic Monitoring in Cardiovascular Disease and Remote Medical Treatment
Wang Shiwang,Hu Chunsong(The Clinic of Jiangxi Medical College,Nanchang 330006)
早在1906年，Einthoven就描述了通过一根电话线传送心电图(ECG)信号。直到70年代国外才开始将经电话传送心电图监测(Transtelephonic electrocardiographic monitoring,TTM)应用于临床。TTM可谓“心电电话系统”［1］，其基本原理是应用心电记录仪将心电信号记录并转换成声频，随时、随地通过电话将其传送至监测中心，再经调制解调器转换成心电图信号(见附图)。

附图　心电电话系统工作原理
该系统使经电话心电图和计算机辅助应答系统结合起来扩展医患关系。病人携带“心脏Bp机”可在出现症状时记录心电图。TTM中心通过电话接收、贮存并打印心电图。24小时值班医生根据心电图改变和患者主诉，30分钟内即可向患者提供诊断及治疗意见。因此，大大缩短了医生和患者距离，为院外心脏病长期心电监测和指导治疗提供了方便，使心电图监护实现家庭化。
1　TTM在心血管疾病及远程医疗中的应用
1.1　TTM的心血管适应证　TTM起初主要是随访评价植入式长期性起搏器感知和起搏功能。1983年北美起搏和电生理学会(NASPE)正式推荐TTM为常规起搏监测工具［2］。随着临床应用的深入，TTM适应证也越来越广［3～5］：(1)人工心脏起搏器安置术后起搏器感知和起搏功能的监测；(2)各种原因如冠心病、高血压病、风湿性心脏病、心肌炎、肺心病、扩张性心肌病的心律失常监测；(3)不明原因的心悸、胸闷、头晕、晕厥的诊断与监别诊断；(4)探查有无心肌缺血；(5)严重心律失常和急性心梗(AMI)时即刻心电图的记录和传输；(6)抗心律失常药物疗效、副作用评价及用药剂量的调整；(7)观察体内AICD工作情况；(8)高危病人(如继发性MI)的长期监测；(9)心脏手术后如PTCA、冠脉旁路术、MI合并冠脉旁路术、MI合并PTCA、MI合并PTCA和冠脉旁路术的评价；(10)随访心律失常情况的发展与转归；(11)健康体检等。
1.2　TTM在心律失常中的应用　在70年代初TTM即被用于心律失常诊断，如安装长期性起搏器、AMI和未能确诊的阵发性心悸患者的心律失常诊断［6］。TTM可监测到各种心律失常如窦性心动过速、房性早搏、室性早搏、心房颤动、阵发性房性心动过速、症状性室上性心动过速、复杂性心动过速、心动过缓、晕厥等，尤其对可疑心律失常患者是重要监测工具。
Hamer等［7］通过对169例阵发性室上性心动过速病人进行定期临床随访，在心律失常出现症状期间进行TTM分析，平均随访31个月期间，19%的病人出现房颤，其中1个月内出现占6%、4个月内占9%、1年内占12%。Tieleman等［8］对慢性房颤病人电复律后每天晨起立即进行60秒TTM心电图记录，于9∶00～10∶00Am向TTM中心传送，应用Cox回归分析对房颤复发率评价，并分析了房颤复发对患者影响和药物对房颤复发疗效。还有人应用TTM进行抗心律失常药物临床试验评价如Bidisomide［9］、心律平等。也有作者应用TTM观察了症状性室上速(Symptomatic Supraventricular tachycardia,SVT)的昼夜变化规律［10］，以及自发性和诱发性阵发性SVT未经抗心律失常药物干预时的心率差异［11］。
对可疑有短暂心律失常或正在接受抗心律失常药物治疗的200例患者进行1个月的TTM分析，88%患者有心律失常，其中63%为室上性心律失常，40%为室性早搏［12］。无症状患者在定期传送心电图期间，19%有心律失常。这表明TTM对偶发症状者特别有价值，TTM在实用性和理论上都有超过心电图动态监测(Holter monitoring,HM)的优势。
1.3　TTM在缺血性心脏病中的应用　大多数病人在心脏事件后3～4个月开始接受TTM分析，而MI病人2周后便可进行TTM分析。研究表明，常规TTM可发现48%的MI后门诊患者的室性异位激动，其中约50%为复杂心律失常。TTM可显著提高AMI后患者生命质量，并可减少AMI后一年内死亡率［13］。而入院前对冠脉疾病患者进行TTM干预，可显著提高AMI后一年生存率［14］。对于监测时间，Reiffel等［15］认为MI后高危室性异位激动的病人或怀疑有MI复发危险的病人，持续进行一年或更长时间TTM分析是较合适的。TTM短期和长期监测均能发现大多数冠心病病人的ST段移动。研究表明，对变异性心绞痛患者，TTM能监测到24小时HM未能发现的ST段抬高［16］，提高了ST段偏移的诊断率。
1.4　TTM在心脏康复训练及远程医疗中的应用［3］　心血管患者进行康复训练运动方式包括：原地踏步、踩车、转移机器、手臂测力计、自行车测力计、下肢测力计、手臂-下肢测力计、滑雪测力计等。患者在偏远地区或家里进行心脏康复训练时接受TTM分析，其训练计划可得到监测中心专家的指导。尤其门诊心脏康复训练的TTM是运动训练监测的新方法，临床常规应用安全而简便。运动时间一般30～50分钟/次，接受TTM次数平均27±14次/人，距TTM中心平均80～180里(长至600里)。TTM对于偏远地区和缺乏医疗条件的社区医院患者，对于在大城市医院诊治的患者单独运动或长途旅行时特别有益。Fletcher［17］和Miller［18］等认为冠心病患者在家里运动的TTM既有效又安全。对于在家里进行康复训练的病人，TTM很大的优点是方便、易操作，被认为是患者坚持运动训练的主要保证。
虽然对偏远地区心脏康复训练的TTM尚未广泛开展，但其前景良好。因为：(1)运动时病人的安全性和信心可得到提高；(2)偏远地区医院可因此不必购买相对昂贵的用于心脏康复训练的心电图监测设备；(3)可充分利用监测中心的医疗资源。因此，TTM似乎更适用于住在偏远地区的高危患者。
2　TTM和其它监测方法对比分析
心律失常监测方法包括：常规12导联心电图、动态心电图(Holter)、踏车运动试验和TTM。它们均属于无创性诊断工具，且有各自优缺点。常规12导联心电图虽然常用、价廉，但对许多偶发、短暂心律失常无法进行监测；Holter设备昂贵，部分病人在记录期间并不出现症状；踏车运动试验需相当设备，对于有些仅在休息时出现的心律失常无法记录到。
研究表明［19］，TTM心电图和常规12导联心电图比较，无论从心电图质量、探查心房、心室活动能力、基线稳定性和抗干扰等方面，均无显著性差异。和常规12导联心电图比较，TTM探查ST段改变，其特异性为93%，敏感性为89%，诊断室性心律失常特异性为接近满分，敏感性为89%，是理想的描述心电图工具。动态监测系统中广泛应用的是HM，可使病人心脏电活动在日常生活中得到连续记录。HM使短暂心律失常的诊断和治疗大大提高。然而，HM只用于连续24小时或48小时记录，分析心电图，并进行回顾性诊断［6］。而24或48小时监测外出现的短暂性心律失常无法记录到，已记录的亦不能立即阅读，结果分析费时，不能即刻得到处理，且HM需熟练技术人员操作。TTM允许病人进行长时间监测，直至症状出现，不必用设备昂贵的HM反复记录心电图。TTM用于正常活动和出现心血管症状后即刻心电图分析，指导即刻治疗，较HM更有效、实用。在确诊潜在性心律失常方面，TTM明显优于HM。24小时HM对于偶发、突发心血管症状如间歇性心悸、晕厥等常常难以捕捉、诊断，而TTM使患者可在症状期间记录心电图。虽然TTM每次记录心电图时间短(60秒、90秒)，但一周TTM和24小时HM效果相似，可诊断同类型的心律失常，但TTM提供了更高的费∶效比［4，10］。
和HM比较，TTM排除有症状心律失常有效。将HM与TTM结合应用，具有互补作用，可增加对心律失常的诊断。
3　TTM的现状与展望
TTM是一种装置微型、轻便、价格便宜、易操作、不受时间、地域限制的心电监测工具，它对偶发和可疑有心律失常症状者有良好的监测效果，只需记录60秒、90秒心电图即为患者提供阳性或阴性结果，并即刻反馈信息，提高了少见心律失常的诊断率。TTM可采用任何一部电话传送，对偏远地区患者或不能立即到达医院的情况下，TTM非常有效。对于有症状者，TTM是一种简便、精细准确、有效的心律失常监测工具。
然而，TTM也有某些缺点，不能捕获非常短暂的心律失常，不能发现无症状心律失常或ST段变化，需要有电话才能和TTM中心联系。目前TTM采用的胸前式心电记录仪也有某些缺陷，如有一定的时间延搁，需把心电记录仪贴至胸壁；对短暂心律失常和发生、终止时间较长的心律失常易被漏、误诊。此外，胸前式心电记录仪对于在公共场所女性患者使用不便。因此，目前正研制成功腕式(Wr)TTM装置代替胸前式(Pr)TTM装置［20］，此外，经电话传送9导联、12导联心电图装置(CB-12L)［21］，连续记录和超前记忆型仪器也已研制成功。这是一种易操作、性能可靠的工具，对于入院前早期及时处置危及心脏生命的情况具有重要价值，为今后实现家庭医疗保健技术(HHC)提供了基础。
参考文献
1　Shimada M,et al.Usefulness of the newly developed transtelephonic electrocardiogram and computer-supported response system.J Cardiol,1996;27:211
2　Antman EM,et al.Transtelephonic electrocardiographic transmission for management of cardiac arrhythmias.Am J Cardiol,1986;58:1021
3　Spuires RW,et al.Transtelephonic electrocardiographic monitoring of cardiac rehabilitation exercise sessions in coronary artery disease.Am J Cardiol,1991;67:962
4　Shaw DK,et al.Cardiac rehabilitation using simultaneous voice and electrocardiographic transtelephonic monitoring.Am J Cardiol,1995;76:1069
5　Kamalvand K,et al.Ambulatory patient-activated arrhythmia monitoring:comparison of a new wrist-applied monitor with a conventional precordial device.J Electrocardiol,1997;30:127
6　Peter T,et al.Personal telephone electrocardiogram transmitter.Lancet,1973;838:1110
7　Hamer ME,et al.Incidence of symptomatic atrial fibrillation in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia.JACC,1995;25:984
8　Tieleman RG,et al.Early reurrences of atrial fibrillation after electrical cardioversion:a resuit of fibrillation-induced electrical remodeling of the atria?JACC,1998;31:167
9　The Atrial Fibrillation Invectigation with Bidisomide(AFIB) Investigators.Treatment of atrial fibrillation and paroxysmal supraventricular tachycardia with bidisomide.Circulation,1997;96:2625
10　Porterfield JG,et al.Daily variations in the occurence of symptomatic supraventricular tachycardia as determined by ambulatory event monitoring.Am J Cardol,1997;80:889
11　Hamer ME,et al.Heart rate during spontaneous and induced paroxysmal supraventricular tachycardia.Pacing Clin Electrophysiol,1995;18:2155
12　Grodman RS,et al.Arrhythmia surveillance by transtelephonic monitoring:comparison with Holter monitoring in symptomatic ambulatory patients.Am Heart J,1979;98:459
13　Capone R,et al.The effects of a transtelephonic surveillance and prehospital emergency intervention system on the 1-year course following acute myocardiol infarction.Am Heart J,1988;116:1606
14　Capone RJ,et al.The effect of early prehospital transtelephonic coronary intervention on morbidity and mortality:experience with 284 postmyocardial infarction patients in a pilot program.Am Heart J,1984;107:1153
15　Reiffel JA,et al.Opti duration of transtelephonic ECG monitoring when used for transient symptomatic event detection.J Electrocardiol,1991;2412:165
16　Ginsburg R,et al.Long-term transtelephonic electrocardiagraphic monitoring in the detection and evaluation of variant angina.Am Heart J,1979;102:196
17　Fletcher GF,et al.Telephonically monitored home exercise early after coronary artery bypass surgery.Chest,1984;86:198
18　Miller NH,et al.Home versus group exercise training for increasing functional capacity after myocardial infarction.Circulation,1984;70:646
19　龚　宇，等.43例心律失常患者TTM分析.江西医学院学报，1998；36：111
20　Kamalvand K,et al.Ambulatory patient-activated arrhythmia monitoring:comparison of a new wrist-applied monitor with a conventional precorial device.J Eletrocardiol,1997;30:127
21　Roth A,et al.The CB-12L:a new for transtelephonic transmission of a 12-lead electrocardiogram.Pacing Clin Electrophysiol,1997;20:2243

                               
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